A.

PENGKAJIAN
1. Idetitas pasien :
a. Identitas pasien :
1) Nama : An. D
2) Umur : 11 th
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Pelajar
6) Alamat : Batujai
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn B
2) Umur : 45 thn
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Alamat : Batujai
7) Hubunan dengan pasien : Orang tua pasien pasien
2. Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan klien panas dari kemarin
Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datag ke RSUD Kebumen pada tanggal 1 November dengan keluhan
panas dari kemarin
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan types daan mempunyai
alergi antalgin
c. Riwayat kesehatan keluarga /menurun :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun lain
d. Riwayat imunisasi
1) BCG
2) Hepatitis
3) POLIO I,II,III Boster
4) Campak
e. Riwayat kelahiran pada usia kandung 9 bulan di tolong oleh bidan dan berat
badan klien = 3000 grm
3. Observasi dan pemeriksaan fisik :
a. Vital sign :
1) TD : 100/70 mmHg
2) Nadi : 128 x/ menit
3) Suhu : 39,30 C
4) RR : 24/menit
b. Keadaan umum : Opatis lemah
c. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak
ada nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan, tidak ada benjolan

68
 69

3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik, konjungtiva

anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,tidak ada
perdarahan
6) Mulut : mukosa bibir kering
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid,
8) Thorax :I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafasTeratur
RR : 128/menit
P : tidak ada bejolan
P : tidak ada nyeri tekan
A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada acites
A : bising usus normal 10 x/menit
P : suara redup
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan di bagian
perut
10) Genital : tidak terpasang DC,
11) Eksteremitas : kekuatan otot 5 5 5 5
12) ROM : bebas, Akral hangat , terpasang infuse RL di lengan kanan 20 tpm
d. Pola pemenuhan kebutuhan dasar GORDON :
1) Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 128 x/ menit
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum 6-8
gelas/hari
Saat dikaji : pasien belum makan dan minum
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK baru 1 x dan belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja sebagai
pelajar
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
5) Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
7) Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
 70

8) Pola personal hygine

Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan
sabun mandi tanpa bantuan keluarganya
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
9) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai
bahasa daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
10) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)
11) Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
12) Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran ditempat tidur
dan cenderung diam

4. Data Penunjang :

Hematologi Hasil Satuan Normal

Gluclose 99 Mg/dl 70 120

Ureum 30,6 Mg/dl 10 50

Creatin 0,68 Mg/dl 0,5 0,9

SGOT 7,7 Mg/dl 1,0 32

SGPT 39,6 Mg/dl 1,0 31

WBC 8,5 MG/DL 0,6-4,1

HBG 11,9 Mg/dl 11,7-17,7

5. Terapi obat :

a. IVFD RL 20 tpm
b. Cefotaxim 2 X 750 Mg
c. Ranitidine 2x
d. Paracetamol 3 x
e. Dexametason 1ampl
 71

B. DIAGNOSA

No Hari/tanggal Data focus Etiologi Masalah kep.

1. Senin,27 DS : - Ps mengatakan badan Proses penyakit Hipertermi

November panas sejak 1 hari yang lalu
2017
DO :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 128 x/ menit

Suhu : 39,30 C

RR : 24/menit

- Badan tampak
berkeringat

C. INTERVENSI

No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC

1. Senin,27 Hipertermi b. Setelah dilakukan - Observasi TTV

November d proses tindakan keperawatan
2017 penyakit selama 1x 4 jam, R/: untuk mengetahui
masalah keperawatan perubahan keadaan
Pkl 21.00 hipertermi diharapkan pasien ( suhu tubuh)
wib teratasi dengan - Berikan kompres
indicator : dingin
- Suhu turun dari R/: kompres hangat
39,30C menjadi 37,00C untuk membuat
- Badan tidak nyaman pasien
berkeringat banyak - Anjurkan memekai
pakaian yang
menyerap keringat
dan tidak tebal

R/: untuk
memepercepat proses
evaporasi keringat
 72

D. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon Hasil

1 Senin 27 H ipertermi - mengobservasi TTV - Pasien kooperatif

November b.d proses saat dilakukan
penyakit - memberikan kompres observasi TTV
01.00 wib hangat
- Pasien kooperatif
- menganjurkan saat dilakukan
memekai pakaian yang kompres dingin
menyerap keringat dan
tidak tebal - Pasien kooperatif
saat dianjurkan
-Kolaborasi : memakai pakaian yang
memberikan obat menyerap keringat dan
antipiretik tipis
- Banyak minum - Pasien kooperatif,
- Intake output - obat antiiretik

2 Senin 27 H ipertermi - mengobservasi TTV - Pasien kooperatif

November b.d proses saat dilakukan
penyakit - memberikan kompres observasi TTV
05.00 wib hangat
- Pasien kooperatif
- menganjurkan saat dilakukan
memekai pakaian yang kompres dingin
menyerap keringat dan
tidak tebal - Pasien kooperatif
saat dianjurkan
- Kolaborasi : memakai pakaian yang
memberikan obat menyerap keringat dan
antipiretik tipis
- Banyak minum - Pasien kooperatif,
- Intake output - obat antiiretik

3 Senin 27 H ipertermi - mengobservasi TTV - Pasien kooperatif

November b.d proses saat dilakukan
penyakit - memberikan kompres observasi TTV
09.00 wib hangat
- Pasien kooperatif
- menganjurkan saat dilakukan
memekai pakaian yang
 73

menyerap keringat dan kompres dingin

tidak tebal
- Pasien kooperatif
- Kolaborasi : saat dianjurkan
memberikan obat memakai pakaian yang
antipiretik menyerap keringat dan
tipis
- Banyak minum
- Pasien kooperatif,
- Intake output
obat antiiretik

E. EVALUASI SOAP

No Hari/tanggal Masalah kep. SOAP

Selasa, H ipertermi S:
b.d proses
2 November penyakit - pasien mengatakan badannya masih agak
2010 panas

Pkl 01.00 O:
wib
- TTV :

N : 92 x/menit

S : 37.80C

RR : 24 x/menit

- Pasien tidak berkeringat

- Pasien memakai baju tipis

- Pasien telah dikompres air dingin

- Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral

A : masalah keperawatan hipertermi belum

teratasi

P:

lnjutkan interevensi

- observasi TTV

- anjurkan memekai pakaian yang menyerap

keringat dan tidak tebal
 74

Selasa, H ipertermi S:
b.d proses
2 November penyakit - pasien mengatakan badannya sudah tidak
2010 panas

Pkl 05.00 O:
wib
- TTV :

N : 100 x/menit

S : 37.00C

RR : 24 x/menit

- Pasien tidak berkeringat

- Pasien memakai baju tipis

A : masalah keperawatan hipertermi teratasi

P:

Pertahankan intervensi

-observasi TTV

anjurkan memekai pakaian yang menyerap

keringat dan tidak tebal

Selasa, H ipertermi S:
b.d proses
2 November penyakit - pasien mengatakan badannya sudah tidak
2010 panas

Pkl 09.00 O:
wib
- TTV :

N : 100 x/menit

S : 37.00C

RR : 24 x/menit

- Pasien tidak berkeringat

- Pasien memakai baju tipis

A : masalah keperawatan hipertermi teratasi

 75

P:

Pertahankan intervensi

-observasi TTV

anjurkan memekai pakaian yang menyerap

keringat dan tidak tebal