PENGKAJIAN AWAL

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama Panggilan :
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pelaku Rawat :
6. Alamat :
7. UPK/Dokter :
8. Diagnosis Utama :
9. Diagnosis Penyerta/Metastase :

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain

Pelaku Rawat Lain: ANAK ke 2

1. Nama : Ny. Puji
2. Usia : 34 tahun
3. Pendidikan : D-III Keperawatan
4. Pekerjaan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
7. Nomor Telepon : -

Identitas Saudara Kandung (jika pasien anak)

No Nama Usia Hubungan Kesehatan

C. Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

MeninggalDunia
Meninggal Dunia

Pasien (Ny. Mini)

Suami meninggal karena Kanker Kulit

Anak Perempuan (ke 4) meninggal karena Shizophrenia

D. Riwayat Kesehatan

Riwayat:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Diet
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aktifitas
- ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Obat-obatan sebelumnya:

Obat yang diminum saat pulang dari rumah sakit

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tandatanda vital
a. Tekanan darah :
b. Denyut nadi :
c. Suhu :
d. Pernapasan :
4. Berat badan :
5. Tinggi badan :
6. Kepala :
7. Lingkar lengan : -
8. Rambut dan kepala :
9. Mata dan penglihatan :
10. Hidung dan sinus :
11. Telinga dan pendengaran :
12. Mulut dan tenggorokan :
13. Sistem endokrin :
14. Thorax dan pernapasan :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Catatan :
15. Abdomen :
16. Genitalia dan anus Inspeksi :
17. Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
18. Status neurologi :
Inspeksi :
Palpasi :
Catatan :
19. Sistem eliminasi :
BAB :
- Konsistensi :
- Frekuensi :
- Keluhan : -
BAK :
- Warna :
- Frekuensi :
- Keluhan :

F. Data Penunjang

Laboratorium

- Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu: 105 mg/dL

 Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

G. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

H. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual Psikologis (pasien dan keluarga)

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Sosial (pasien dan keluarga)

a. UPK :
b. LSM :
c. Jaminan kesehatan :
d. Penyokong dana :
e. Pendapatan perbulan :
f. Kondisi rumah :
g. Ventilasi rumah :
h. Rumah milik :
i. Keadaan lingkungan :

Keterangan:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Spiritual (pasien dan keluarga)

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................

J. Masalah Saat Ini

1.
2.
3.
4.

K. Tindakan saat Kunjungan

1. Fisik
Medis
a.
b.
c.
d.
Keperawatan
a.
b.
c.
d.
Fungsional
a.
b.
c.
d.
2. Psikologis
a.
b.
c.

3. Sosial
a.
b.
c.
4. Spiritual
a.
b.
c.
L. Tujuan Asuhan

Jangka panjang
1.
2.
3.
4.
Jangka pendek
1.
2.
3.
4.
M. Rencana Asuhan

1.
2.
3.

Hari dan tanggal pengkajian :

Waktu:

Perawat:

(Sri Utami Dwiningsih)