CATATAN PERKEMBANGAN 4

Nama Pengkaji : Febriani Diani Putri

Tanggal Pengkajian : 11 November 2017
Waktu Pengkajian : 12.45 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Cut Nyak Dien (CND)

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sesak, lemas dan demam.
2. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
a. Nutrisi : Ibu mengatakan sudah makan pagi ini dengan nasi
dan sayur pada pukul 07.00 WIB
b. Hidrasi : Ibu mengatakan minum air putih sudah setengah botol sejak
pukul 07.00 WIB
c. Eliminasi : Ibu mengatakan belum BAB hari ini
d. Hygiene : Ibu hari ini tidak mandi, melainkan ibu hanya diseka
pada pukul 05.30 WIB.
e. Istirahat dan tidur : Ibu sulit tidur karena sering terbangun karena berisik

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
c. Respirasi : 30 x/menit
d. Suhu : 38,6 o C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Agak pucat
b. Mata : Konjungtiva pucat, sclera putih
c. Abdomen
- TFU : 3 Jari dibawah pusat
- Kontraksi : Keras
- Kandung kemih : Kosong

d. Genitalia
1. Perdarahan : Tampak darah pada pembalut 10 cc, tidak
ada pengeluaran darah dari introitus vagina
2. Volume urin : Terdapat Urine pada urine bag 200 cc sejak
tadi pagi pukul 06.00 WIB
e. Ekstremitas
1. Atas : Tidak ada oedema, terpasang infuse ditangan
kanan RL dan kiri NaCl
2. Bawah : Tidak ada oedema, terdapat varises

5. Pemeriksaan Penunjang
 a. Hemoglobin : 4,9 gr/dl
b. Leukosit : 51.200
c. Thrombosit : 315.000
d. Hematocrit : 14

Rekam Medik
a. Tanggal 11 November 2017 pukul 08.30 ibu dilakukan skin test ceftriaxone.
Hasil negative
b. Tanggal 11 November 2017 pukul 09.00 ibu diberikan terapi injek IV
ceftriaxone 1 gr

C. ANALISA
P4A1 postpartum 4 hari dengan sepsis puerpuralis dan Anemia Berat dengan riwayat
KPD dan IUFD

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan ibu oksigen 3 liter.
3. Memberikan KIE nutrisi dan hidrasi yang tepat bagi ibu nifas. Ibu
mengerti.
4. Mengingatkan ibu untuk mengganti pembalut selama maksimal 4 jam
sekali. Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dan
lingkungannya. Ibu mengerti.
6. Pukul 12.40 memberikan dexamethasone 1 amp.
7. Pukul 12.45 memberi ibu transfuse darah ke-5. Tetesan 25 tpm.
Tetesan lancar. Hasil pemeriksaan Hb = 4,9 gr/dl
8. Pukul 15.00 memberi ibu terapi obat per oral amoxcillin 500mg 1
tablet, paracetamol 500 mg 1 tablet dan SF 1 tablet.