PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 97/VER/SK-02/KFM/I/2016

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr.dr.H.Taufik Suryadi, Sp.F, Dipl-
BE NIP. 197503242006041002 dan dr. Darul Mufti sebagai pemeriksa, dokter
Pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis
dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota
Banda Aceh Sektor Krueng Raya tanggal dua belas Desember dua ribu tujuh
belas, No. B/ /XII/2017/LLBNA yang ditandatangani oleh M.Junaeddy Jhonny,
SIK,Pangkat Komisaris Polisi, NRP. 81011247 atas nama Kepala Kepolisian Kota
Banda Aceh selaku penyidik, maka pada tanggal dua belas Desember dua ribu
tujuh belas pukul dua belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban
laki-laki yang menurut surat permintaan tersebut:
Nama : Muhammad Azkal Azkia
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Cot Geundreut, Kecamatan Blang Bintang,
Kabupaten Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-15-37-26
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan tidak sadar bertempat di Instalansi Gawat
Darurat RSUDZA Banda Aceh. Korban diantar Polisi dan keluarga pada hari
Selasa tanggal dua belas Desember dua ribu tujuh belas pukul dua belas
Waktu Indonesia Barat dalam keadaan luka-luka dibagian kepala, muka,
tangan, serta kaki. Penyebab kejadian menurut keterangan keluarga
mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluarga mengatakan korban ditabrak oleh
sepeda motor saat korban menyebrang jalan. Kejadian bermula saat korban
berjalan kaki dan kemudian menyebrang jalan dan ditabrak oleh sepeda motor
dari arah kiri korban. .------------------------------------------------------------------//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan tidak sadar, tekanan darah
sembilan puluh per lima puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus satu
kali per menit, frekuensi nafas tiga puluh enam kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam koma delapan derajat celsius.------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
a. Dijumpai luka robek berjumlah dua di kepala sebelah kiri dengan ukuran
masing-masing tiga koma lima sentimeter dan dua koma lima sentimeter.//
b. Dijumpai luka lecet berjumlah enam pada kepala bagian belakang, dahi
kanan, bahu kanan, lengan bawah kanan, paha kanan bagian luar, dan betis
kanan bagian depan di bawah lutut. dengan ukuran panjang masing-

Hal 1 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

masing dua sentimeter, tiga sentimeter, dua sentimeter, dua sentimeter,

empat sentimeter, dan tiga sentimeter. Luka berbatas tegas berwarna
merah, terdapat memar disekitar luka lecet, pada perabaan suhu sama
dengan kulit sekitar.----------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai lebam berwarna merah di bahu kanan bagian belakang dan paha
kanan bagian luar, pada perabaan hangat. Terdapat keterbetasan gerakan
jari-jari tangan kanan serta nyeri pada pergerakan. ---------------------------//
d. Dijumpai nyeri tekan pada kepala, lengan kanan, paha kanan, dan pungung
kaki kanan.tidak terdapat lebam maupun pembengkakan.---------------------
------------------------------------------------//
4. Pemeriksaan penunjang
a. Foto pindai tangan tanpa kontras
Foto pindai tangan tanpa kontras tidak ada kelainan--------------------------//

KESIMPULAN
--------Telah diperiksa seorang korban laki-laki dalam keadaan sadar bernama
Muhammad Nur, dua puluh empat tahun pekerjaan satpol PP. Dari hasil
pemeriksaan umum dijumpai luka memar pada peilipis mata kanan, luka lecet
pada pangkal hidung, luka memar serta pembengkakan pada punggung tangan
kanan dan punggung tangan kiri tanpa pembengkakan, luka benjol pada depan
kelapa sebelah kanan dan nyeri penekanan pada area pubis. Luka-luka tersebut
disebabkan oleh rudapaksa tumpul yang dapat mengganggu aktivitas fisik korban
sehari-hari sehingga dibutuhkan perawatan medis lebih lanjut-----------------------//

PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-
sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu------------------------//

Banda Aceh, 20 Maret 2016

DokterPemeriksa Dokter Forensik,

dr. M. Ichsan Dr.dr.Taufik Suryadi,Sp.F

Hal 2 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

NIP. 197503242006041002
Nama : Muhammad Nur Nomor : 1-08-41-92
Umur : 24 tahun Tanggal : 20 Maret 2016
Sex : Laki-laki Pukul : 14:00 WIB
Luka benjol
D: 1 cm
Luka
memar
Luka lecet
P : 0,8 cm
P :0,5 cm

Nyeri tekan

Hal 3 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Foto klinis

Hal 4 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 5 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 6 dari 6 halaman