4-ME
Tanggal Terbit: 22-Sep-2016
Revisi: 00
INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
Tujuan dari instrumen ini untuk melihat sebaik mana pelaksanaan pengembangan sekolah model penjaminan mutu
pendidikan dasar dan menengah dalam menerapkan pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal.
1 Satuan Pendidikan:
2 NPSN:
3 Kecamatan:
4 Kabupaten/Kota:
5 Provinsi:
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN
MENENGAH TAHUN 2017
*)
Sumber informasi: Kepala Sekolah/Tim Penjaminan Mutu Sekolah
*)coret salah satu
BAGIAN 1 : PROSES PENDAMPINGAN
Indikator Pertanyaan Jawaban Komentar
Efektifitas 1 Berapa kali sekolah kali
pelaksanaan mendapatkan pendampingan
pendampingan sistem penjaminan mutu
dalam proses internal?
penerapan sistem 2 Apakah sekolah menyiapkan Ya
penjaminan mutu diri dan bahan saat Tidak
internal mengikuti pendampingan Tidak tahu
sistem penjaminan mutu
internal?
3 Apakah hasil pelatihan Ya
digunakan sebagai bahan Tidak
pendampingan? Tidak tahu
4 Apakah sekolah melakukan Ya
sosialisasi sistem penjaminan Tidak
mutu internal? Tidak tahu
Pengembangan kompetensi
guru dan tenaga
kependidikan
Pengembangan kompetensi
guru dan tenaga
kependidikan
Lainnya _______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 2
Indikator Pertanyaan Jawaban Komentar
7 Apakah pemangku Ya seluruhnya
kepentingan yang dijawab Sebagian saja
pada no. 5 terlibat pada Tidak
seluruh aktivitas
pendampingan?
8 Kapan pendampingan Saat hari efektif sekolah pada
dilaksanakan? saat jam pembelajaran
Saat hari efektif sekolah tapi
di luar jam pembelajaran
Di luar hari efektif sekolah
Lainnya _______________
9 Bagaimana bentuk Layanan konsultasi
pendampingan sistem Diskusi bersama
penjaminan mutu internal Kerja kelompok
berlangsung? Ceramah
Bimbingan teknis
Lainnya _______________
10 Proses mana yang paling berikan peringkat (1 hingga
efektif untuk mendampingi 6) pada pilihan proses yang
sistem penjaminan mutu tersedia
internal?
a. Layanan konsultasi ...
b. Diskusi bersama ...
c. Kerja kelompok ...
d. Ceramah ...
e. Bimbingan teknis ...
f. Lainnya _____________ ...
11 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
menjelaskan persoalan? Baik
Sangat baik
12 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
menerima pertanyaan? Baik
Sangat baik
13 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
menjawab pertanyaan? Baik
Sangat baik
14 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
memfasilitasi aktivitas Baik
pendampingan? Sangat baik
15 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
menciptakan suasana Baik
nyaman? Sangat baik
16 Bagaimana kemampuan Tidak baik sama sekali
pendamping dalam Kurang baik
mengoptimalkan waktu Baik
pendampingan? Sangat baik
17 Apakah pendampingan Tidak efektif sama sekali
efektif dalam melaksanakan Kurang efektif
sistem penjaminan mutu Efektif
internal? Sangat efektif
18 Bagaimana perbaikan
pendampingan ke depan
untuk menerapkan sistem
penjaminan mutu internal?
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 3
BAGIAN 2 : DAMPAK PENDAMPINGAN
Petunjuk: Pilihlah jawaban yang menggambarkan kondisi sebenarnya sebelum dan setelah
sekolah mendapatkanpendampingan
Jawaban
Indikator Pertanyaan Sebelum Sesudah
Efektifitas pelaksanaan 19 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
pendampingan dalam terkait tujuan pendidikan Kurang baik Kurang baik
proses penerapan nasional? Baik Baik
sistem penjaminan Sangat baik Sangat baik
mutu internal 20 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait prinsip penyelenggaran Kurang baik Kurang baik
pendidikan? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
21 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait Standar Nasional Kurang baik Kurang baik
Pendidikan (SNP)? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
22 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait sistem penjaminan mutu Kurang baik Kurang baik
internal? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
23 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait organisasi penjaminan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
24 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait pemetaan mutu Kurang baik Kurang baik
sekolah/evaluasi diri sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
25 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait perencanaan pemenuhan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
26 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait pelaksanaan pemenuhan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
27 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait evaluasi pelaksanaan Kurang baik Kurang baik
pemenuhan mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
28 Bagaimana pemahaman sekolah Tidak baik Tidak baik
terkait penetapan standar mutu Kurang baik Kurang baik
di atas SNP? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
29 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam melakukan sistem Kurang baik Kurang baik
penjaminan mutu internal? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
30 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam membentuk organisasi Kurang baik Kurang baik
penjaminan mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
31 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam melakukan pemetaan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 4
Petunjuk: Pilihlah jawaban yang menggambarkan kondisi sebenarnya sebelum dan setelah
sekolah mendapatkanpendampingan
Jawaban
Indikator Pertanyaan Sebelum Sesudah
32 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam melakukan perencanaan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
33 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam pelaksanaan pemenuhan Kurang baik Kurang baik
mutu sekolah? Baik Baik
Sangat baik Sangat baik
34 Bagaimana kemampuan sekolah Tidak baik Tidak baik
dalam mengevaluasi Kurang baik Kurang baik
pelaksanaan pemenuhan mutu Baik Baik
sekolah? Sangat baik Sangat baik
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 5
BAGIAN 3 : PENERAPAN SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Perguruan Tinggi
Pemerintah Daerah
Lainnya
_______________
37 Aktivitas apa yang Menetapkan rencana
dilakukan sekolah program untuk
Saudara dalam rangka menyelesaikan akar
merencanakan masalah yang ada
pemenuhan mutu Menetapkan rencana
sekolah? kegiatan-kegiatan untuk
menyelesaikan akar
masalah yang ada
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 6
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menentukan volume
yang dibutuhkan dalam
pemenuhan
Mengidentifikasi
kebutuhan biaya dalam
pelaksanaan
pemenuhan
Menentukan sumber
daya untuk mendukung
pemenuhan mutu
sekolah
Menyusun dokumen
hasil perencanaan
pemenuhan mutu
38 Pihak yang sekolah Pengawas
Saudara libatkan Kepala Sekolah
dalam merencanakan Guru
pemenuhan mutu Siswa
sekolah? Komite sekolah
Perwakilan orangtua
Tenaga kependidikan
Satpam sekolah
Pedagang sekitar
sekolah
Masyarakat sekitar
Dunia Industri-Usaha
Lembaga pemerintahan
Perguruan Tinggi
Pemerintah Daerah
Lainnya
_______________
39 Aktivitas apa yang Menentukan
dilakukan sekolah penanggungjawab dari
Saudara dalam rangka kegiatan pemenuhan
melaksanakan mutu
pemenuhan mutu Menetapkan kerangka
sekolah? waktu pelaksanaan
kegiatan pemenuhan
Mengidentifikasi jenis
pemangku kepentingan
yang dilibatkan
Menetapkan bentuk
keterlibatan pemangku
kepentingan
Menyusun dokumen
hasil pelaksanaan
pemenuhan mutu
40 Apakah sekolah Ya
Saudara melakukan Tidak
prioritas dalam Tidak tahu
pelaksanaan
pemenuhan?
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 7
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Perguruan Tinggi
Pemerintah Daerah
Lainnya
_______________
43 Aktivitas apa yang Menentukan indikator
dilakukan sekolah keberhasilan kegiatan
Saudara dalam rangka mulai dari proses, luaran
mengevaluasi hingga hasil
pelaksanaan Melakukan analisa
pemenuhan mutu pelaksanaan kegiatan
sekolah? Menyusun rekomendasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan
Menyusun dokumen
hasil evaluasi
pelaksanaan
pemenuhan mutu
44 Pihak yang sekolah Pengawas
Saudara libatkan Kepala Sekolah
dalam pemenuhan Guru
mutu sekolah Siswa
Saudara? Komite sekolah
Perwakilan orangtua
Tenaga kependidikan
Satpam sekolah
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 8
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Pedagang sekitar
sekolah
Masyarakat sekitar
Dunia Industri-Usaha
Lembaga pemerintahan
Perguruan Tinggi
Pemerintah Daerah
Lainnya
_______________
45 Apakah ada tim Ya
penjaminan mutu yang Tidak
terbentuk di sekolah Tidak tahu
Saudara?
46 Perangkat apa saja Surat keputusan
yang tersedia dalam pembentukan
mendukung Stuktur organisasi
pembentukan tim Kode etik tim
tersebut? Manual operasional
kerja
Lainnya
_______________
Tata tertib tim
Tidak ada
47 Berapa jumlah orang orang
dalam tim tersebut?
48 Siapa saja yang Kepala Sekolah
termasuk dalam tim Guru
tersebut? Tenaga kependidikan
Komite sekolah
Perwakilan orangtua
Lainnya
_______________
49 Sudah berapa lama bulan
tim tersebut
terbentuk?
50 Hal-hal mana saja Belum ada
yang sudah dilakukan Koordinasi pelaksanaan
oleh tim tersebut? penjaminan mutu
Pembinaan
pengembangan dan
penjaminan mutu
Pemetaan mutu
berdasarkan evaluasi
diri sekolah
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penjaminan
mutu
Pemberian rekomendasi
pemenuhan mutu
Lainnya
_______________
Lainnya
_______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 9
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
10
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
54 Apa saja bentuk Belum ada
keterlibatan guru Hadir dalam aktivitas
sekolah Saudara sistem penjaminan mutu
dalam pelaksanaan internal
sistem penjaminan Tergabung dalam tim
mutu internal? penjaminan mutu
sekolah
Memberikan pendapat
dan penilaian terhadap
kondisi sekolah
Mengusulkan konstribusi
yang akan diberikan
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
11
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
56 Apa saja bentuk Belum ada
keterlibatan Hadir dalam aktivitas
perwakilan sistem penjaminan mutu
masyarakat sekitar internal
sekolah Saudara Tergabung dalam tim
dalam pelaksanaan penjaminan mutu
sistem penjaminan sekolah
mutu internal? Memberikan pendapat
dan penilaian terhadap
kondisi sekolah
Mengusulkan konstribusi
yang akan diberikan
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
12
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
58 Apa saja bentuk Belum ada
keterlibatan Hadir dalam aktivitas
pemerintah daerah sistem penjaminan mutu
dalam pelaksanaan internal
sistem penjaminan Tergabung dalam tim
mutu internal? penjaminan mutu
sekolah
Memberikan pendapat
dan penilaian terhadap
kondisi sekolah
Mengusulkan konstribusi
yang akan diberikan
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
13
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
Menyepakati kerjasama
dengan sekolah
Menjalankan kesepatan
yang ditetapkan untuk
penjaminan mutu
Menjadi
penanggungjawab
kegiatan pemenuhan
mutu
Mitra kerjasama
kegiatan pemenuhan
mutu
Lainnya
_______________
60 Apa saja upaya
perbaikan/inovasi yang
dilakukan sekolah
Saudara terkait hal
berikut untuk
penjaminan mutu
internal? sebutkan
A Pengelolaan sekolah
B Pembiayaan sekolah
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
14
Indikator Pertanyaan Jawaban Bukti Komentar
Fisik*
E Isi kurikulum
F Aktivitas pembelajaran
* berilah tanda centang () jika jawaban yang dipilih dapat ditunjukkan dan jelaskan bukti yang ditunjukkan tersebut
pada bagian komentar.
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 15
BAGIAN 4 : HASIL SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Petunjuk: Pilihlah jawaban yang menggambarkan kondisi sebenarnya sebelum dan setelah sekolah
menerapkansistem penjaminan mutu internal
Silahkan berikan kritik dan saran terkait penerapan sistem penjaminan mutu internal ke depan
(___________________________) (_______________________)
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2017 Pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal 19