RS KHUSUS MATA NO MEDREC :

NAMA : L/P
PROV SUMSEL TANGGAL LAHIR :
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: ALAMAT :
0711-5612838 Faks .0711-5612843

INFORMED CONSENT RM 8.6

ANESTESIA UMUM UNTUK PASIEN DEWASA
Saya yang bertanda tangan dibawah
Nama : ………………………………………………………………………………

Tgl Lahir/ Umur : ………………………………………………….………/………………Thn

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Nomor Kartu Identitas : ………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada Dr……………………………………………. dan team

untuk melakukan tindakan anestesi umum kepada pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Tgl Lahir/ Umur : ………………………………………………….………/………………Thn

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Nomor Kartu Identitas : ……………………………………………………….………….…………..

No Rekam Medis : ……………………………………………………….….…………………..

Dengan menyatakan :

1. Saya akan menjalani operasi _______________________________________________ , dan

saya meminta/disarankan untuk dilakukan anestesia umum selama saya menjalani
operasi tersebut.

2. Saya mengetahui bahwa selama anestesia umum, pada diri saya akan dipasang
beberapa alat monitor untuk mengukur tanda-tanda vital pada diri saya seperti denyut
jantung, laju napas, oksigenasi paru dan tekanan darah. Kadang selama operasi jika
dirasakan perlu dokter akan melakukan pemasangan kateter vena besar, selang
kencing, maupun selang lambung sesuai dengan kebutuhan operasi saya.

3. Saya mengetahui bahwa untuk keselamatan saya maka dokter anestesia akan
melakukan pemasangan alat bantu napas pada mulut atau hidung saya.Dalam proses
pemasangannya, alat bantu napas mungkin dapat mengakibatkan terjadinya luka pada
bibir, lidah, gusi, atau lepasnya gigi yang goyah walaupun hal tersebut jarang terjadi.
Jika saya memiliki gigi palsu yang bisa dilepas, saya wajib untuk melepaskan semua
gigi palsu sebelum tindakan anestesia dilakukan.

4. Saya menyadari bahwa anesthesia yang diberikan memiliki risiko. Risiko yang
sering terjadi antara lain rasa pusing, suara serak, mual, muntah, rasa letih, menggigil
yang mungkin berlangsung beberapa saat setelah saya sadar dari anestesia umum
tersebut. Risiko lain yang jarang terjadi antara lain adalah tekanan darah tinggi, infeksi,
demam, alergi obat, gangguan pernapasan. Risiko yang sangat jarang terjadi antara
lain adalah henti jantung, stroke, gangguan saraf, kelumpuhan bahkan kematian. Saya
percaya bahwa dokter spesialis anestesi yang memberikan tindakan anestesia kepada
saya akan berusaha dengan seksama untuk meminimalkan risiko tersebut diatas pada
diri saya.
 RS KHUSUS MATA NO MEDREC :
NAMA : L/P
PROV SUMSEL TANGGAL LAHIR :
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: ALAMAT :
0711-5612838 Faks .0711-5612843

INFORMED CONSENT RM 8.6

ANESTESIA UMUM UNTUK PASIEN DEWASA

5. Saya menyadari bahwa obat-obatan yang saya pergunakan sebelum operasi atau
anestesia mungkin dapat mempengaruhi tindakan anestesia yang akan dilakukan pada
diri saya. Oleh sebab itu saya berkewajiban untuk memberitahukan obat-obat yang
saya gunakan sebelum operasi kepada dokter anestesia

6. Saya menyatakan bahwa tindakan anestesia umum merupakan tindakan yang

terbaik untuk operasi yang saya jalani dan saya telah mendiskusikannya dengan dokter
anestesia saya mengenai kemungkinan tindakan anestesia lain yang mungkin
dilakukan pada diri saya.

7. Untuk mengurangi nyeri pascaoperasi, dengan mempertimbangkan kondisi

pasien dan jenis operasi, dokter anestesia akan memberikan analgesia (anti-nyeri)
intravena (ke dalam pembuluh darah) dan atauregional (ke bagian tubuh tertentu).

8. Saya mengetahui bahwa sebelum operasi saya harus berpuasa sesuai anjuran
dokter anestesia, dan saya mengetahui bahwa apabila saya makan atau minum setelah
lewat waktu yang dianjurkan tersebut, maka dokter anestesia berhak untuk menunda
operasi demi keselamatan saya.

9. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan mengerti informasi diatas,
dan saya telah diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang saya rasa belum
jelas bagi saya dan saya telah mendapatkan jawaban untuk pertanyaan saya.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka saya menyatakan dengan sesungguhnya dan
tanpa paksaan bahwa saya bersedia menjalani anestesia umum untuk operasi yang
akan saya jalani dan dengan ini saya menyatakan tidak ada menuntut rumah sakit baik
secara perdata maupun pidana.

Palembang,

Dokter Anestesia Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Penata Anestesi Keluarga Pasien

( ) ( )