TINJAUAN PUSTAKA

Disproporsi Sefalopelvik (Disproporsi Kepala Panggul)

Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian
antara kepala janin dan panggul ibu. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul
sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Istilah disproporsi sefalopelvik
muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang
disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang
ditemukan. Saat ini disproporsi seperti itu jarang dijumpai dan sebagian disproporsi
disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak
efektif.

Jenis-Jenis Panggul
Caldwell dan Mooloy membagi panggul menurut anatominya dibagi dalam 4 jenis
pokok. Jenis-jenis panggul ini dengan ciri-ciri pentingnya ialah:
1. Panggul ginekoid, dengan pintu
atas panggul yang bundar, atau
dengan diameter transversa yang
lebih panjang sedikit dari pada
diameter antero-posterior dan
dengan panggul tengah serta pintu
bawah panggul yang cukup luas.
2. Panggul antropoid, dengan
diameter antero-posterior yang
lebih panjang dari pada diameter
transversa dan dengan arkus pubis
menyempit sedikit.
Gambar1: panggul ginekoid dan antropoid.

3. Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk seperti segitiga,
berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol
kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.
 4. Panggul platipelloid, dengan diameter antero-posterior yang jelas lebih pendek dari
pada diameter transversa pada pintu atas panggul, dan dengan arcus pubis yang luas.

Gambar2: panggul android dan platipeloid

Berhubungan dengan faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-
ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa. Dengan demikian standar
untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar seorang wanita
Asia Tenggara. Pada panggul dengan ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran
pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan
tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat
menjadi lebih kecil daripada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan
pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang
sukar diatasi. Disamping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok
tersebut diatas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain yang
umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.

Faktor-faktor Disproporsi Sefalopelvik

I. Faktor Ibu
1. Perubahan bentuk panggul karena kelainan pertumbuhan intrauterin :
 a. Panggul Niegel
b. Panggul Robert
c. Split Pelvis
d. Panggul Asimilasi
2. Perubahan bentuk panggul karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan / atau
sendi panggul
a. Rakitis
b. Osteomalasia
c. Neoplasma
d. Fraktur
e. Atrofi,Karies,Nekrosis
f. Penyakit pada sendi sakroiliaca dan sendi sakrokoksigea
3. Perubahan bentuk panggul karena penyakit tulang belakang
a. Kifosis
b. Skoliosis
c. Spondilolistesis
4. Perubahan bentuk panggul karena penyakit kaki
a. Koksitis
b. Luksasiokoksa
c. Atrofi atau pelumpuhan satu kaki.
5. Kesempitan pintu atas panggul (pap)
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1,
linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari
pinggir bawah simfisis ke promontorium. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas
simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5
cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang
paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium,
Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali (Israr, 2006).
Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior
terpendeknya (konjugata vera, C.V) kurang dari 10 cm, atau diameter transversa
kurang dari 12 cm. Karena yang biasa diukur adalah conjugata diagonalis maka inlet
dianggap sempit bila conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm.
Pembagian menurut tindakan :
C.V = 11 c : Partus Biasa
C.V = 8-10 cm: Partus percobaan
C.V = 6-8 cm : SC primer
C.V = 6 cm : SC mutlak (absolut)
 Gambar: diameter pada pintu atas panggul

6. Kesempitan pintu tengah panggul (ptp)

Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting
pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa
disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5
cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter
sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran
4,5 cm.3,4.
Kesempitan panggul tengah Apabila ukurannya distansia interpinarum kurang
dari 9,5 cm. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis
posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan
rontgen pelvimetri.
7. Kesempitan pintu bawah panggul (pbp)
Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah
jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung
sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),
dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).
Kesempitan pintu bawah panggul adalah bila diameter transversa dan diameter
sagitalis posterior <15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi
lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal rupture yang hebat, karena arkus
pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.
II. Faktor janin
1. Pertumbuhan yang berlebihan
Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-4000 gram. Yang
dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi 4000 gram. Pada wanita hamil
dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat
mengakibatkan janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit
dilakukan. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya
kemajuan dalam persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Walaupun
panggul ibu luas dan dapat dilewati janin lebih dari 4000 gram sebaiknya dilakukan
persalinan perabdominal dengan pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Untuk persalinan
pervaginam dilakukan pada janin dengan lingkar kepala <37 cm.
 2. Hidrosefalus
Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak,
sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-pelebaran sutura-sutura dan
ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan
tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan
tidak dapat berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan dalam letak
sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
dalam teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan
tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik
menunjukka kepala janin sangat besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.
3. Malpresentasi kepala
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu jalan lahir
berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala. Dengan adanya
malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala, presentasi dahi dan presentasi
muka maka dapat menimbulkan kemacetan dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan
karena kepala tidak dapat masuk PAP karena diameter kepala pada malpresentasi
lebih besar disbanding ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior
panggul.

Diagnosis
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida
pada akhir kepala kehamilan anak belum masuk p.a.p dan ada kesalahan letak janin.
Diagnosis dapat kita tegakkan dengan:
1. Anamnesis
Kepala tidak masuk P.A.P dan ada riwayat kesalahan letak (LLi, letak
bokong), partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong
dengan alat-alat (ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi.
2. Inspeksi
Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dll.
Kelainan panggul luar (rachitis, dsb) kalau kepala belum masuk P.A.P kelihatan
kontur seperti kepala menonjol diatas simfisis.
3. Palpasi
 Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan terdapat tanda dari
Osborn, yaitu kepala didorong kearah p.a.p dengan satu tangan diatas simpisis
pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol.
(+) = 3 jari
(-) = masuk p.a.p
(±) = antara kesalahan-kesalahan letak
4. Pelvimetri Klinis
o Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal
o Pemeriksaan dalam (V.T): apakah promontorium teraba, lalu diukur C.D dan
C.V: linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica.
o Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala
janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan
yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti
tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar
hubungan antara kepala dan simfisis.
5. Rontgen Pelvimetri
Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran C.V;C.O = apakah kurang dari
normal; C.T; serta imbang kepala panggul

Penanganan
Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani persalinan
dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping
itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin
mati.
1. Seksio sesarea
Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara sekunder yakni sesudah
persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan
lebih dulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul
yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi kepala panggul yang cukup nyata.
Selain itu, seksio sesarea dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada
faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak
janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita yang mengalami masa
infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung. Seksio sesarea sekunder
 dilakukan karena partus percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk
menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalianan
per vaginam tidak atau belum terpenuhi.
2. Partus percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada hamil tua
diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang
dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa
ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat
diambil keputusan untuk dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan
suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin.
Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat.
Janin harus berada pada presentasi belakang kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih
dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage
dan ada kemungkinan disfungsi plasenta yang akan menjadi penyulit persalinan
percobaan. Mengenai penanganan khusus pada partus percobaan perlu diperhatikan
hal-hal berikut:
a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada
persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada
ibu.
b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan panggul tidak
jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukan serviks.
c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat masuk kedalam
rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan ketuban secar aktif hanya dapat
dilakukan bila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks
separuhnya atau lebih.
d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh
berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau
tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan
berikut:
 Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan fase laten;
pemanjangan fase aktif
 Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?
  Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan
adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin, rupture uteri)
 Apabila ada salah satu gangguan diatas maka menandakan bahwa
persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan
seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan
kepala berjalan lancar, maka persalinan per vaginam bisa dilaksanakan.
Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per
vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Prognosis
Apabila persalinan dengan disproporsi kepala panggul dibiarkan berlangsung
sendiri tanpa penagambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin yaitu:
1. Bahaya pada ibu:
a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil
dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi inrapartum.
b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat
timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam) dan bila
tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.
c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan lahir
mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu
menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan
kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan
terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula
rektovaginalis.
2. Bahaya pada janin:
a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila ditambah
dengan infeksi intrapartum
b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat melewati
rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami
oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan
tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui akan terjadi sobekan pada
tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.
 c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis
dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan
dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, G.F. et al. Williams Obstetrics 23rd Edition. Mc-Graw-Hill. Texas: 2010.
Hakimi, R. 2003. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Media
Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD).
Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing Oregon Health
& Science University.
Norwitz, Errol & John, Schorge (2008). At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2.
Jakarta: Erlangga
Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,
2008.
Siswishanto, R. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Saifuddin, A.B. dkk (editor). Ilmu
Kebidanan Sarwono Prowirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta.
2009.
Wiknjosastro,H. Distosia Karena Kelainan Panggul. Dalam: Saifuddin, A.B. dkk (editor).
Ilmu Kebidanan Sarwono Prowirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta.
2006.