LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. Pengertian

Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.

Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan
jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.

B. Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai
korosif lainnya.

C. Patofisiologi

Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga
kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini
ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan
maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada
tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak
akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano
sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman
nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
D. Manifestasi Klinis

Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut :

1. Luka tidak teratur

2. Jaringan rusak

3. Bengkak

4. Pendarahan

5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut

6. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.

2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan
respon terhadap proses infeksi.

3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

F. Penatalaksanaan

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan
antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.

1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).

2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan

pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

b. Halogen dan senyawanya

c. Oksidansia

d. Logam berat dan garamnya

e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

f. Derivat fenol

g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan
berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan
teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan
jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian
luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,
2004:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :

a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda
asing.

b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

c. Berikan antiseptik

d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal

e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)

3. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer,
sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh
persekundam atau pertertiam.

4. Penutupan Luka

Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.

5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan
berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka
dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya
rembesan darah yang menyebabkan hematom.

6. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor
maka perlu diberikan antibiotik.

7. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari
berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
(Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1kelemahan.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan
data-data sebagai berikut:

· Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan
aktifitas.

· Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

· integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

· Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

· Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-
merahan.

· Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.

· Kulit

Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan

· Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.

· Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik

· Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

3. Rencana Keperawatan

No

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1. Nyeri akut

Berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:

o Laporan secara verbal

DO:

o Posisi untuk menahan nyeri

o Tingkah laku berhati-hati

o Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

o Terfokus pada diri sendiri

o Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)

o Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)

o Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)

o Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

o Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

o Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC :

o Pain Level,

o pain control,

o comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

o Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)

o Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

o Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

o Tanda vital dalam rentang normal

o Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :
o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi

o Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

o Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

o Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

o Kurangi faktor presipitasi nyeri

o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

o Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……...

o Tingkatkan istirahat

o Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

2. Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan:

Eksternal :

o Hipertermia atau hipotermia

o Substansi kimia

o Kelembaban

o Faktor mekanik (misalnya: alat yang dapatmenimbulkan luka, tekanan, restraint)

o Immobilitas fisik

o Radiasi

o Usia yang ekstrim

o Kelembaban kulit

o Obat-obatanInternal :
o Perubahan status metabolik

o Tonjolan tulang

o Defisit imunologi

o Berhubungan dengandengan perkembangan

o Perubahan sensasi

o Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

o Perubahan status cairan

o Perubahan pigmentasi

o Perubahan sirkulasi

o Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:

o Gangguan pada bagian tubuh

o Kerusakan lapisan kulit (dermis)

o Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC

o Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

o Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

o Tidak ada luka/lesi pada kulit

o Perfusi jaringan baik

o Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulitdan mencegah terjadinya sedera berulang

o Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

o Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC
Pressure Management

o Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

o Hindari kerutan pada tempat tidur

o Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

o Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

o Monitor kulit akan adanya kemerahan

o Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

o Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

o Monitor status nutrisi pasien

o Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

o Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

o Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

o Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

o Kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

o Cegah kontaminasi feses dan urin

o Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

o Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

3. Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

o Tirah Baring atau imobilisasi

o Kelemahan menyeluruh

o Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

o Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

o Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

o Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas

DO :

o Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

o Perubahan ECG: aritmia, iskemia

NOC :

o Self Care: ADLs

o Toleransiaktivitas

o Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria
Hasil :

o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

o Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

o Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

o Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

o Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

o Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)

o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat

o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

o Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

o Mospiritualpon fisik, emosi, sosial dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC:
Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan).
Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.