LP/Am17A

LPM/am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan UPSR Tahun 2015
1 Nama Penuh(Dalam Huru Besar) 2 No. Kad Pengenalan:

ROSLEE AB. JAMAL BIN MOHD 3 No. Fail Cukai Pendapatan:

4 Jawatan: PENYELIA KANAN PEP 5 Gred : DG34 6 Gaji Pokok : 7 No Gaji : 09740747

8 Alamat Ibu Pejabat /Sekolah : PPD Hulu Terengganu 9 No. Tel. Pej: 096811344 10.0 No Akaun Bank :
21700 Kuala Berang Hulu Terengganu 9.1 No Tel Bimbit: 019-9522249
11 Alamat Rumah: 9.1 No Faksimili : 10.1 Nama Bank : BSN
9.2 Alamat e-mel: 10.2 Caw Bank : Kuala Berang
12 Nama Mata Pelajaran 13 . Kod Kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa;

15 Nama Pusat / Tempat * 16. No. Pusat

TE02-BUKIT APIT
( Untuk diisi oleh semua Pengawas)
17 Bayaran Pengelolaan Kod Ringgit Sen
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM……..

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2 ) Penyelia Kawasan : - (RM100.00) + (10s) + (2s) = RM100+80.00+8.00
A 1 6 8 0
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras?Pentaksir B
19 Bayaran Pemeriksa
19.1 ……..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran dengan kadar RM………………………..
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) - RM…………………………
19.1.1 ……..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran dengan kadar RM………………………..
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) - RM…………………………
19.2 …….Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran dengan kadar RM…………
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan LPM/AM(19)) )-RM ……………
19.2.1 …….Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran dengan kadar RM…………
jumlah Kecil 19.1 + 19.2) C

20 Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

20.1 …………….................Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ………………..bagi setiap pasukan - RM……….

20.2 Bayaran menima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM………. D

21 Bayaran Ketua Pasukan

…………..Penolong Pemeriksa di bawah jagaa saya dengan kadar RM ……………bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22 Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia : Satu Ratus Enam Puluh Lapan Sahaja.) 1 6 8 0
23 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tutuntan yang benar

……………………………………………….
Tandatangan yang membuat tubtutan
( ROSLEE AB JAMAL BIN MOHD ) Tarikh : 16.10.2012

24 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

………………………………………………………………………………
Tandatangan Disemak oleh …………………………………………………………

Nama
Jawatan ** Tarikh:……………………… Tarikh :…………………………………………………………

* Potong yang tidak berkanaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Oasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
 LPM/am 17A LP/Am 17A

No Akaun Bank :

Sen

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM