PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223 Kode Pos 65174
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id
GONDANGLEGI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI

Nomor : 180/05/KEP/35.07.103.126/2015

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem pengdokumentasian dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi, maka perlu
mengatur Tata Naskah Dokumen Internal di UPTD
Puskesmas Gondanglegi;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas
perlu ditetapkan tata naskah dokumen internal dengan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gondanglegi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
8. Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Malang;

MEMUTUSKAN ;

Menetapkan : TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL UPTD PUSKESMAS

GONDANGLEGI.
Kesatu : Penulisan Tata Naskah Dokumen Internal di UPTD Puskesmas
Gondanglegi menggunakan buku Pedoman Penyusuinan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Desember
Tahun 2015 dan Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2011 tentang
 Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Malang
Kedua : Hal-hal yang tidak diatur dibuku Pedoman Penyusuinan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Desember Tahun 2015
dan Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Malang akan diatur dalam lampiran surat keputusan ini
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidak
sesuaian dengan kebutuhan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gondanglegi
Pada tanggal : 30 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI,

WAHYU WIDIYANTI
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gondanglegi
Nomor : 180/05/KEP/35.07.103.126/2015
Tanggal : 30 Desember 2015

TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI

1. Semua dokumen memakai kertas Folio / F4 70 gram ( lebar 21.59cm, panjang

33.02 cm )
2. Margin untuk dokumen SK dan SOP ditata sebagai berikut:

2cm

2,5cm 2cm

2,5cm
3. Margin untuk dokumen selain SK dan SOP ditata sebagai berikut:

3cm

4cm 3cm

3cm

4. Untuk kepala Surat ditulis sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG ------------------------ 14
DINAS KESEHATAN ------------------------ 16
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI --------------- 18 (Bold)
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223 Kode Pos 65174 ------------------ 12
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id ------ 10 (Italic)
G O N D A N G L E G I --------------------------------------------------------------- 12

5. Penulisan naskah memakai huruf Arial ukuran 12 atau sesuai kebutuhan

6. Jarak tulisan (spasi) dalam kalimat 1 cm
7. Jarak tulisan antar sub judul 2 cm
8. Untuk penulisan lampiran SK ditulis di pojok kanan atas rata kiri sebagaimana
contoh berikut:
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gondanglegi
Nomor : 180/05/KEP/35.07.103.126/2015
Tanggal : 30 Desember 2015

9. Dokumen KAK ( Kerangaka Acuan Kegiatan ) tanpa diberi Kepala Surat

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI,

WAHYU WIDIYANTI