FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS GADJAH MADA

TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….....

Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………………………….....

Alamat : …………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………….....

No.Telp/HP : …………………………………………………………………….....

Program Studi S1 : …………………………………………………………………….....

IPK SI : …………………………………………………………………….....

PTN/PTS S1 : …………………………………………………………………….....

Akreditasi PTN/PTS S1 : …………………………………………………………………….....

Skor TPA Bappenas/PAPS UGM : …………………………………………………………………….....

AcEPT UGM/IELTS yang diakui IDP/ (IBT/ITP yang diaki IIEF) / TOEP dari Pusat Layanan Tes Indonesia
(PLTI) yang diakui Dikti, skor : .………………………………………………………………….....

Prodi/Minat Studi S2 yg diminati : …………………………………………………………………….....

Menyatakan berminat mengikuti Program Magister / S2 Lintas Disiplin di Sekolah Pascasarjana Universitas
Gadjah Mada dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Sekolah Pascasarjana UGM Tahun Akademik 2017/2018.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menerima beban tugas akademik dari Sekolah Pascasarjana UGM selama
menerima beasiswa, serta bersedia menandatangani surat perjanjian.

Yogyakarta, ……………………
Yang Menyatakan,

…………………………..

Pada saat penyerahan formulir ini dilampiri dengan:

N Persyaratan Skor/Keterangan (diisi petugas)

o
1 Fotocopy bukti pendaftaran on line dari DPP UGM
2 Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir
3 Fotocopy Transkrip nilai S1 yang dilegalisir
4 Fotocopy Sertifikat Akreditasi PTN/PTS Asal S1dengan peringkat Nilai A
5 Fotocopy Sertifikat TPA/PAPS minimal Skor 550
6 Fotocopy Sertifikat TOEFL minimal Skor 500
7 Surat keterangan sehat dari dokter puskemas/dokter rumah sakit

Yang menerima,

........................................................................