BERITA DAERAH KOTA DEPOK

NOMOR 63 TAHUN 2012

PERATURAN WALIKOTA DEPOK
NOMOR 63 TAHUN 2012
TENTANG

TATA CARA PENGAJUAN IZIN GANGGUAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA DEPOK,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 Peraturan Daerah
Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan
Retribusi Izin Gangguan, Tata cara pengajuan izin dan
syarat-syarat izin ditetapkan lebih lanjut dengan
Peraturan Walikota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata cara
Pengajuan Izin Gangguan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);
 2

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3828);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan kedua atasUndang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 4844 );
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4438);
 3

8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3186);
9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
10. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro Kecil
dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4866);
11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 5049);
13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
14. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3838);
 4

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan
Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4161);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4741);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2008 tentang Rencana
Tata Ruang Wilayah Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4833);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
 5

23. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11

Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Yang Wajib dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup;
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 tentang
Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah;
27. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 27 Tahun 2000 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2000 Nomor 27 Seri C);
28. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 07 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintah Wajib dan Pilihan yang menjadi Kewenangan
Pemerintah Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2006 Nomor 07);
29. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2008 Nomor 08) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 20
Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kota DepokTahun 2011
Nomor 20);
 6

30. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang Izin
Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan (Lembaran Daerah
Kota Depok Tahun 2011 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah
Kota Depok Nomor 74);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA PENGAJUAN IZIN
GANGGUAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Kota adalah Kota Depok.
2. Pemerintah Kota adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Walikota adalah Walikota Depok.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat
DPRD adalah DPRD Kota Depok.
5. Dinas adalah Organisasi Perangkat Daerah yang mempunyai
tugas dibidang izin gangguan.

6. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu yang

selanjutnya disingkat BPMP2T adalah Organisasi Perangkat
Daerah yang secara teknis menangani urusan pemerintahan
bidang Penanaman Modal dan Pengurusan Perizinan Terpadu
Kota Depok.

7. Kepala BPMP2T adalah Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang

secara teknis menangani urusan pemerintahan bidang
Penanaman Modal dan Pengurusan Perizinan Terpadu Kota
Depok.
 7

8. Gangguan adalah segala perbuatan dan/atau kondisi yang tidak

menyenangkan atau mengganggu kesehatan, keselamatan,
ketenteraman dan/atau kesejahteraan terhadap kepentingan
umum secara terus-menerus.

9. Izin Gangguan yang selanjutnya disebut izin adalah pemberian

izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan di
lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan
gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah
ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

10. Kas Daerah adalah bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Kota
untuk memegang Kas Daerah.

11. Luas Ruang Usaha adalah luas lahan usaha yang digunakan
untuk kegiatan usaha beserta sarana penunjang.

12. Retribusi Izin Gangguan yang selanjutnya disebut Retribusi

adalah pungutan daerah atas pemberian izin gangguan yang akan
diberikan kepada orang atau Badan Hukum.
13. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang
merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha
maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi
perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan
lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha
Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa
pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,
perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial
politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha
tetap.
 8

14. Kekayaan Daerah adalah barang yang dimiliki dan/atau dikuasai

dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, baik yang bergerak
maupun tidak bergerak beserta bagian-bagiannya ataupun yang
dapat dinilai, dihitung, diukur atau ditimbang termasuk hewan
maupun tumbuh-tumbuhan, kecuali uang dan surat berharga.
15. Pembinaan adalah upaya yang dilakukan oleh pemerintah
dan/atau gubernur selaku wakil pemerintah di daerah dan/atau
Walikota untuk mewujudkan penyelenggaraan otonomi daerah.
16. Pengawasan adalah proses kegiatan yang ditujukan untuk
menjamin agar pemerintah daerah berjalan secara efisien dan
efektif sesuai dengan rencana dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
17. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan untuk mencari,
mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi
daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan
ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
18. Penyidik Pegawai Negeri Sipil selanjutnya disingkat PPNS adalah
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Kota Depok yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang
unuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan
Daerah Kota Depok yang memuat ketentuan pidana.
19. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah
serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai
Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk mencari
dan mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang
tindak pidana di bidang Retribusi yang terjadi serta menemukan
tersangkanya.
 9

BAB II
KETENTUAN IZIN GANGGUAN
Pasal 2
(1) Setiap orang pribadi atau badan yang melaksanakan kegiatan
usaha wajib memiliki Izin Gangguan dari Walikota atau Pejabat
yang ditunjuk.
(2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan untuk :
a. Kegiatan yang berlokasi di dalam Kawasan Industri, Kawasan
Berikat dan Kawasan Ekonomi Khusus;
b. Kegiatan yang berada di dalam bangunan atau lingkungan
yang telah memiliki Izin Gangguan;dan
c. Usaha mikro dan kecil yang kegiatan usahanya di dalam
bangunan atau persil yang dampak kegiatan usahanya tidak
keluar dari bangunan atau persil.
(3) Kewenangan Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didelegasikan kepada Kepala BPMP2T.

Pasal 3
(1) Izin diberikan atas nama pemohon untuk 1 (satu) tempat/lokasi
kegiatan usaha.
(2) Setiap terjadinya perpindahan hak izin gangguan, perubahan
lokasi usaha, pemilik baru, perluasan tempat usaha dan
perubahan jenis usaha diwajibkan mengajukan izin baru dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal pemindahan hak dan dikenakan retribusi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17
Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan.
(3) Setiap terjadinya perubahan nama perusahaan sepanjang tidak
melakukan perubahan lokasi dan jenis usaha, wajib mengajukan
izin baru.
 10

Pasal 4
Proses administrasi Izin Gangguan dilaksanakan oleh BPMP2T.

BAB III
TATA CARA PEMBERIAN IZIN GANGGUAN
Pasal 5
Permohonan izin diajukan secara tertulis kepada Walikota melalui
Kepala BPMP2T dengan menggunakan form HO-1 dan melampirkan
persyaratan sebagai berikut :
a. foto copy KTP Pemohon;
b. foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum/badan
usaha;
c. foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan/Site Plan berikut
gambar denah dan peta situasi;
d. foto copy Sertifikat Tanah atau keterangan pemilik/pemakai hak
atas tanah;
e. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan
minimal 10 orang dengan lokasi perusahaan dengan jarak minimal
dalam radius 200 meter dan diketahui RT/RW, dan dilengkapi
dengan Fotocopy KTP;
f. keterangan domisili usaha dari kelurahan diketahui oleh Camat;
g. bukti lunas PBB terakhir;
h. bagi semua kegiatan usaha wajib melengkapi dengan Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantuan Lingkungan (UPL) atau
SPPL;
i. surat permohonan wajib ditandatangani oleh salah satu anggota
Direksi, Badan usaha, penanggung jawab Badan, Lembaga,
Instansi dan oleh orang yang bersangkutan untuk permohonan
perorangan dengan dibubuhi meterai cukup;
j. surat keterangan kontrak tempat (bagi yang kontrak);
 11

k. Surat rekomendasi dari Dinas/Instansi yang berkaitan dengan

jenis usaha;dan
l. Nilai Investasi perusahaan diluar tanah dan bangunan.

Pasal 6
(1) Berkas permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
yang masuk dan telah lengkap diberi tanda terima dengan
menggunakan form HO-2 dan berkas permohonan yang belum
lengkap, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah diterima
permohonan tersebut dikembalikan ke pemohon dengan
menggunakan form HO-2K.
(2) Atas dasar permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
dalam waktu 2 (dua) hari kerja dilakukan pemeriksaan baik
secara administrasi maupun fisik dilapangan oleh Tim Teknis.
(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dituangkan kedalam Berita Acara pemeriksaan dengan
menggunakan form HO-3.
(4) Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah diadakan pemeriksaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat rancangan surat yang
berisi pemberian atau penolakan Izin Gangguan yang ditujukan
kepada Kepala BPMP2T dengan menggunakan
form HO-4A/HO-4B.

Pasal 7
(1) Bagi pemohon izin yang telah memenuhi persyaratan teknis dan
administrasi dalam waktu 2 (dua) hari kerja dibuatkan nota
perhitungan retribusi yang harus dibayarkan oleh pemohon.
 12

(2) Pemohon dalam waktu 2 (dua) hari kerja wajib menyetorkan

retribusi kepada Kas Daerah melalui DPPKA sejumlah yang tertera
dalam nota perhitungan retribusi.
(3) Pemohon dalam waktu 2 (dua) hari kerja wajib menyerahkan bukti
setoran Retribusi.
(4) Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud Pasal 6
ayat (3), Kepala BPMP2T dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah
menerima rancangan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 6
ayat (4), menerbitkan surat tentang pemberian/penolakan Izin
Gangguan.
(5) Penolakan Izin Gangguan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
harus disertai dengan alasan-alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.

Pasal 8
Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf k,
sebagaimana tercantum dalam Form Ho-5 Peraturan ini.

Pasal 9
(1) Setiap pemegang izin berhak untuk melaksanakan kegiatan usaha
sesuai dengan izin yang diberikan.
(2) Setiap pemegang izin berkewajiban menjaga ketertiban dan
keamanan di lokasi usahanya.
 13

BAB IV
SANKSI
Pasal 10
(1) Izin dicabut apabila Badan Hukum/perorangan yang
melaksanakan kegiatan usaha melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17
Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan.

(2) Cara pencabutan izin :

a. pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan didahului peringatan tertulis sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing 7 (tujuh) hari
kerja sejak diterimanya surat peringatan dimaksud dengan
mempergunakan form HO-6A/6B/6C;

b. apabila peringatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak

diindahkan, maka dilakukan pencabutan sementara izin
gangguan untuk jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak
diterimanya surat pencabutan sementara sebagaimana
form HO-7;

c. jika pencabutan sementara izin gangguan sebagaimana

dimaksud pada huruf b habis jangka waktunya dan tidak ada
usaha perbaikan, izin gangguan dicabut dengan
mempergunakan form HO-8;

d. pencabutan izin harus disertai dengan bukti yang dapat

dipertanggungjawabkan.
 14

Pasal 11
(1) Setiap orang atau Badan yang mempunyai kegiatan usaha tanpa
memiliki izin gangguan dikenakan sanksi berupa penutupan
kegiatan usaha.
(2) Tata cara penutupan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebagai berikut :
a. penutupan dilakukan dengan didahului peringatan tertulis
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing 7
(tujuh) hari kerja dengan mempergunakan form HO –
9A/9B/9C;
b. apabila peringatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak
diindahkan, maka dikeluarkan surat perintah pejabat pemberi
izin ditujukan kepada pimpinan perusahan yang isinya
memerintahkan agar dalam jangka waktu 3 x 24 jam menutup
kegiatan usaha dimaksud dengan mempergunakan form
HO-10;
c. apabila setelah diberi surat perintah penutupan sebagaimana
dimaksud pada huruf b, pimpinan perusahaan tidak
mengindahkan, maka dilakukan penutupan oleh pejabat yang
berwenang untuk itu.

Pasal 12
Materi yang ada di dalam form-form HO dapat disesuaikan dengan
kebutuhan.
 15

BAB V
PENUTUP
Pasal 13
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kota Depok.
Ditetapkan di Depok
pada tanggal 28 Desember 2012

WALIKOTA DEPOK,
ttd.

H. NUR MAHMUDI ISMA’IL

Diundangkan di Depok
pada tanggal 28 Desember 2012
SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK,

ttd.

Hj. ETY SURYAHATI

BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2012 NOMOR 63
 16

LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA DEPOK
NOMOR 63 TAHUN 2012
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN IZIN GANGGUAN

DAFTAR FORM-FORM PEMBERIAN IZIN GANGGUAN

I. Form HO -1 : Permohonan Izin Gangguan

II. Form HO -2 : Tanda Terima Berkas Permohonan Izin
III. Form HO -2K : Kelengkapan dan Pembetulan
IV. Form HO -3 : Berita Acara Pemeriksaan
V. Form HO -4A : Surat izin Gangguan
VI. Form HO -4B : Surat Penolakan Izin Gangguan
VII. Form HO - 5 : Rekomendasi Penerbitan Izin Gangguan
VIII. Form HO –6A : Peringatan Pertama
IX. Form HO –6B : Peringatan Kedua
X. Form HO – 6C : Peringatan Ketiga
XI. Form HO -7 : Surat Pencabutan Sementara Izin
XII. Form HO -8 : Surat Pencabutan Izin
XIII. Form HO-9 A : Peringatan Pertama
XIV. Form Ho– 9 B : Peringatan Kedua
XV. Form HO-9C : Peringatan Ketiga
XVI. Form HO-10 : Surat perintah penutupan

WALIKOTA DEPOK,
ttd.

H. NUR MAHMUDI ISMA’IL

 17

Form HO-1
Depok,……
Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Izin Gangguan Yth ………………………………
di -
Depok

Yang bertanda tangan di bawah ini …...……………

……………....alamat………………………………………….. bertindak
untuk dan atas nama ………………………… dengan ini mangajukan
permohonan Izin Gangguan untuk jenis usaha/kegiatan
……………….….. di Kota Depok.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
a. foto copy KTP pemohon;
b. foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Hukum/Badan
Usaha;
c. foto copy surat izin Mendirikan Bangunan/Site Plan berikut gambar
Denah dan Peta Situasi;
d. foto copy Sertifikat tanah atau keterangan pemilik /pemakai hak
atas tanah;
e. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan
dengan lokasi perusahaan diketahui RT/RW, dilengkapi dengan
fotocopy KTP;
f. keterangan domisili usaha dari kelurahan;
g. bukti lunas PBB Tahun terakhir;
h. Nilai Investasi diluar tanah dan bangunan;
i. analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau upaya
pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya Pemantuan lingkungan
(UPL) atau SPPL.
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat kami
Pemohon
Materai cukup

(……………………………)
 18

Form HO-2
KOP PENGELOLA IZIN

TANDA TERIMA
BERKAS PERMOHONAN IZIN

Telah terima berkas permohonan dari

1. Nama (orang/badan) :………………………………………...
2. Alamat : ………………………………………..
3. Tanggal Penerimaan :…………………………………………
ADA (V) atau
NO. JENIS PERSYARATAN KET
TIDAK ADA (-)
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Akta pendirian perusahaan;
3. Foto copy Surat izin mendirikan
bangunan/site palan berikut gambar denah
dan peta situasi;
4. Foto copy sertifikat tanah atau keterangan
pemilik/pemakai hak atas tanah tanah;
5. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
yang bersebelahan dengan lokasi
perusahaan diketahui RT/RW;
6. Keterangan domisili usaha dari kelurahan;
Bukti lunas PBB terakhir;
7. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) atau UKL/UPL atau SPPL;
8. Nilai Investasi diluar tanah dan bangunan

Petugas Penerima

(………………….)
 19

Form HO-2K
KOP PENGELOLA IZIN

Depok,……
Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada

Perihal : Kelengkapan dan Pembetulan Yth ………………………………
di -
Depok

Memperhatikan surat permohonan izin gangguan saudara tanggal

……..………… Nomor………………. atas nama ………...…………………
ternyata permohonan saudara tersebut masih ada kekurangan sebagai
berikut:
.………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………dan
kesalahan yang perlu dibetulkan, sebagai berikut :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Demikianlah untuk menjadi maklum.

Pejabat Pemberi Izin,

(……………….)

Tembusan :

1. Yth. Walikota Depok;

2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 20

Form HO-3
KOP PENGELOLA IZIN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
NOMOR : ………….

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan;
2. Keputusan Walikota Depok Nomor : ....................... tentang
Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan Perizinan
Terpadu Kota Depok;
3. Keputusan Walikota Depok Nomor : ....................... tentang
Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan Perizinan
Terpadu Kota Depok;
4. Surat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Depok Nomor : 440/..../BPMP2T
tanggal ......bulan.......2012, perihal Permohonan
Rekomendasi;
5. Surat Tugas Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kota Depok Nomor : 090/...........-Perindag, tanggal.......

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini selaku Petugas Izin Gangguan, telah mengadakan pemeriksaan
lapangan berdasarkan Surat Permohonan Izin Gangguan dari :
I. DATA UMUM :
1. Nama Pemohon : .........................................................................
2. Nama Perusahaan : .........................................................................
3. Alamat/Lokasi : .........................................................................
Perusahaan

: .........................................................................
4. Jenis Usaha : .........................................................................
 21

II. DATA TEKNIS

1. Luas Tanah Perusahaan : ........................................m²
2. Batas-batas Tanah : Utara : ..............................................
Perusahaan
Selatan : ..............................................
Barat : ..............................................
Timur : .............................................
3. Status Tanah/Bangunan : Milik/sewa
Perusahaan
4. Luas Ruang Usaha yang : .......................m² (INDEKS : )
digunakan
5. Lokasi Usaha/Jalan : Kelurahan/Kota/Propinsi/Nasional (INDEKS: )
6. Intensitas Gangguan : Kecil/Sedang/Besar (INDEKS : )
7. Modal Investasi (di luar : Rp. ...........................,- (INDEKS : )
tanah dan bangunan)
8. Upaya Pengelolaan dan : .......................................................................
Pemantauan Lingkungan ......................................................................

III. PERHITUNGAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN BERDASARKAN PERATURAN

DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN
DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN
1. Rumus Perhitungan :
Indeks Luas X Indeks X Indeks X Indeks Nilai = Hasil
Ruang Usaha Lokasi Gangguan Investasi

........................ X .................... X ................. X ..................... = .............

2. Retribusi Izin Gangguan yang harus dibayarkan adalah GOLONGAN : ............,

INDEKS ............., NILAI : ..............., sebesar Rp. ...........................................
Terbilang : .........................................................................................................
 22

3. KESIMPULAN DAN SARAN :

a. Kesimpulan : Berdasarkan pengecekan di lapangan, maka
permohonan Rekomendasi Izin Gangguan, atas
nama : ............................................, DAPAT/TIDAK
DAPAT diproses lebih lanjut.

b. Saran : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan
bahan pertimbangan.
PEMOHON TIM PEMERIKSA LAPANGAN :
Penanggung Jawab NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Perusahaan 1
2
3
4
................................. 5
 23

form HO-4A
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

SURAT IZIN
NOMOR : …….
TENTANG
IZIN GANGGUAN
Dasar : a. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun
2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun …… Nomor ….);
b. Keputusan Walikota Depok Nomor… Tahun…. Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan izin gangguan;
c. Surat permohonan izin gangguan dari … Nomor….
tanggal….;
d. Berita acara Pemeriksaan Nomor…tentang hasil
Pemeriksaan Administrasi dan Teknis permohonan izin
Gangguan atas nama…..
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama Perusahaan/ :
perorangan
Alamat Perusahaan/ :
Perorangan
Nama Pimpinan :
Perusahaan
Alamat Pemilik :
Perusahaan
Masa Berlaku izin s.d :
untuk : Memiliki izin gangguan sehubungan dengan usaha Kegiatan
yang dilakukan dalam bidang ……………………………
………… ………………dengan ketentuan sebagai berikut :
1. …………..
2. …………..
3. ………….. dst.
 24

Catatan : kepada pemegang izin gangguan tersebut di atas diwajibkan untuk

mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berkaitan dengan izin
yang diberikan.
Ditetapkan di Depok
pada tanggal………………………

PEJABAT PEMBERI IZIN

…………..……………
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok;
4. …………………………...
5. ……………………………
 25

Form HO-4B
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN
Depok…………………
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth ………………………………..
Perihal : Izin Gangguan ….…………………………….
di -
DEPOK

Sehubungan dengan surat saudara…………………….……...…

Nomor…..……….…. tanggal………………..…. tentang Permohonan izin
gangguan untuk kegiatan/usaha …. Dengan ini kami sampaikan bahwa
permohonan Saudara belum dapat kami penuhi karena hal-hal sebagai
berikut :
1. ………………………………………………………………..………..
2. ………………………………………………………………..………..
3. …………………………………………………………………..……..
4. …………………………………………………………………..……..

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN

……………………..
Tembusan :
1 Yth. Walikota Depok;
2 Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3 Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 26

Form HO-6A
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok, …………………………
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………
Lampiran : di
Perihal : Peringatan Pertama DEPOK

Sehubungan dengan telah ditemukannya pelanggaran/adanya

pengaduan terhadap pelanggaran peraturan Daerah Kota Depok Nomor
17 Tahun 2011 tentang izin gangguan dan Retribusi Izin Gangguan, Pasal
………………………….yaitu mengenai……………………………… maka
dengan ini kami peringatkan agar saudara segera melakukan langkah-
langkah perbaikan ataupun datang ke-Dinas Perindagkop Kota Depok,
untuk klarifikasi terhadap temuan atau pengaduan yang kami peroleh.
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian
Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN

(………………………)

Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 27

Form HO-6B
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok ……………………
Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………………
Lampiran : di
Perihal : Peringatan Kedua DEPOK

Menindak lanjuti surat kami terdahulu Nomor ……………………

tanggal……………………… perihal…………………………………,
Peringatan Pertama terhadap pelanggaran yang ditemui/pelanggaran
yang diadukan kepada kami yaitu tentang……………………………….,
dengan ini kami peringatkan kembali untuk mengambil langkah-langkah
perbaikan atau pun klarifikasi dari Saudara terhadap temuan ataupun
pengaduan yang kami peroleh.
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian
Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan teriama kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN

(…………………………)

Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 28

Form HO-6C
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok ………………………
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth …………………………..
Perihal : Peringatan Ketiga di
DEPOK
Menindak lanjuti surat kami terdahulu Nomor …………………..
tanggal……………………… dan Nomor …..…………………………..
tanggal………………………. perihal peringatan pertama dan kedua
terhadap pelanggaran yang ditemui/pelanggaran yang diadukan kepada
kami yaitu tentang……………………………………………….., dengan ini
kami peringatkan kembali bahwa sampai saat ini belum ada langkah-
langkah perbaikan ataupun klarifikasi dari Saudara terhadap temuan
ataupun pengaduan yang kami peroleh, dan ini adalah peringatan
terakhir, apabila peringatan ini tidak dindahkan maka kami akan
membekukan izin yang anda terima.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian
bapak/ibu/saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN

(………………..………..)
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 29

Form HO-7
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN
SURAT PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUAN
NOMOR : …….……
TENTANG

IZIN GANGGUAN

Dasar : a. Pasal 39 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011 tentang
izin gangguan dan retribusi izin gangguan;
b. Keputusan Walikota Depok Nomor ……………….... Tahun ..…………
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Izin Gangguan.
c. Surat Izin Nomor ………….…..…… tanggal……….…………….…
tentang Izin Gangguan atas
nama………….………………………………… ………
d. Surat ………….……….( Pejabat Pemberi izin ) Nomor ……………
tanggal………………….. …. Perihal peringatan pertama;
e. Surat ……….. ( Pejabat Pemberi izin )Nomor ……………
Tanggal…………………… perihal peringatan kedua;
f. Surat ………….( Pejabat Pemberi Izin ) Nomor ...………… tanggal
………………………….. perihal peringatan ketiga;

PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUAN

Atas nama :
Nama perusahaan/
Perorangan :
Alamat Perusahaan/
Perorangan :

Nama ………..
 30

Nama Pimpinan Perusahaan :

Alamat Pemilik Perusahaan :
Masa berlaku izin s.d :
Masa pencabutan sementara
izin : ………………………… s.d…………………..………..

Catatan : kepada pemegang izin gangguan tersebut diatas diwajibkan untuk

menyerahkan surat izin yang diberikan kepada pejabat pemberi izin melalui
………………………………………

Ditetapkan di Depok
pada tanggal …………………….…….

PEJABAT PEMBERI IZIN

………………
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok;
4. ....................................
 31

From HO-8

KOP PEMBERI IZIN

SURAT PENCABUTAN IZIN

NOMOR :…………….
TENTANG

IZIN GANGGUAN

Dasar : a. Pasal 13 peraturan daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan;
b. Keputusan Walikota Depok Nomor..…………..… Tahun ..….….
tentang Penyelenggaraan Izin Gangguan;
c. Surat Izin Nomor ……..…. tanggal …………………..……. tentang
Izin Gangguan atas nama ………………………………….
d. Surat ……..………….……Nomor……...….
Tanggal………………………….. perihal Peringatan Pertama;
e. Surat ………………….. Nomor …………. Tanggal
……………………….… perihal Peringatan Kedua;
f. Surat ………………… Nomor …………….. tanggal ………….
Perihal Peringatan ke tiga;
g. Surat ………….…… Nomor ……...…. Tanggal
………………………… Pembekuan Izin Gangguan atas nama
…………………………..….

MENCABUT ……………..
 32

MENCABUT IZIN GANGGUAN

Atas nama :
Nama Perusahaan/
Perorangan :
Alamat Perusahaan/
Perorangan :
Nama Pimpinan Peusahaan :
Alamat Pemilik Perusahaan :

Ditetapkan di Depok
pada tanggal…………………………..

PEJABAT PEMBERI IZIN

…………………..
Tembusan:
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok;
4. .......................................
 33

Form HO-9 A
PEJABAT PEMBERI IZIN
Depok, …………………………
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………
Lampiran : di
Perihal : Peringatan Pertama DEPOK

Berdasarkan Pasal 39 Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17

Tahun 2011 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan,
dinyatakan bahwa orang/badan usaha tanpa memiliki izin gangguan
dikenakan sanksi berupa : ......................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diberitahukan kepada
saudara agar segera menyelesaikan perizinan sebagaimana tersebut
diatas dengan melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana
dimaksud pada Pasal …. Keputusan Walikota Nomor ………….., yaitu
sebagai berikut :
1. ……………………………………;
2. ……………………………………;
3. dst;
Berkas permohonan, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah
diterimanya surat ini sudah dapat kami terima .
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami
ucapkan terima kasih.
PEJABAT PEMBERI IZIN,

(………………………)
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 34

Form HO-9 B
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok ……………………
Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………………
Lampiran : di
Perihal : Peringatan Kedua DEPOK

Menindaklanjuti surat kami terdahulu nomor ……………………

tanggal……………… perihal Peringatan Pertama, dengan ini kami
peringatkan kembali, agar saudara segera menyelesaikan perizinan
(izin gangguan) berkaitan dengan kegiatan usaha saudara dengan
melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana telah kami
sampaikan dengan surat kami tersebut diatas ke ……………. paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya surat ini.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami
ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN ,

(………………………)
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 35

Form HO-9C
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok ………………………
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth…………………………..
Perihal : Peringatan Ketiga di
DEPOK

Menindaklanjuti surat kami terdahulu Nomor …………………..

tanggal……………………… perihal peringatan pertama dan Nomor
…..………………………….. tanggal………………………. perihal
peringatan kedua, dengan ini kami peringatkan kembali bahwa sampai
saat ini saudara belum melakukan langkah-langkah penyelesaian
perizinan (izin gangguan) sehubungan dengan kegiatan usaha yang
saudara jalankan.
Oleh karena itu, apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja
sejak diterimanya surat ini, saudara tetap tidak menyelesaikan perizinan
dimaksud, maka dengan sangat menyesal kegiatan usaha yang saudara
jalankan terpaksa akan kami tutup.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami
ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN,

(………………………)
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 36

Form HO-10
KOP PEJABAT PEMBERI IZIN

Depok ………………………
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth…………………………..
Perihal : Perintah penutupan
Kegiatan usaha. DEPOK

Menindaklanjuti surat kami :

a. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal
peringatan pertama …………………..……………………………
b. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal
peringatan kedua
…………………………………………………...
c. Nomor ………………….. tanggal……………………… perihal
peringatan ketiga
…………………………………………………..

Dengan ini kami sampaikan bahwa sampai hari ini ………, tanggal
…………., saudara belum menyelesaikan perizinan (Izin Gangguan)
berkaitan dengan usaha yang saudara jalankan.

Oleh karena itu, kami perintahkan kepada saudara dalam jangka

waktu 3 x 24 jam setelah diterimanya surat ini untuk menutup kegiatan
usaha yang saudara jalankan.

Apabila dalam jangka waktu sebagaimana tersebut diatas,

saudara tetap tidak melaksanakan penutupan, maka dengan sangat
menyesal kegiatan usaha yang saudara jalankan terpaksa kami tutup.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami

ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBERI IZIN,

(………………………)
Tembusan :
1. Yth. Walikota Depok;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kota Depok;
3. Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok.
 37

form HO-5

REKOMENDASI
Nomor : 503/ -Perindag

TENTANG
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
..........................................

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun …… Nomor ….);
2. Keputusan Walikota Depok Nomor : ...............................
tentang Pembentukan Tim Teknis Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Kota Depok;
3. Surat Perintah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota
Depok Nomor : ....................................;
4. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Nomor ..... tanggal .....;
5. Surat Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu (BPMP2T) Kota Depok, Nomor : ........., tanggal......
perihal : permohonan Rekomendasi;
6. Surat Tugas Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota
Depok, Nomor : ....................., tanggal ...........................,
untuk melaksanakan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan;
7. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Nomor : ..............................;

Berdasarkan hasil pengecekan lapangan, disampaikan beberapa hal sebagai

berikut :
1. a. Bahwa lokasi perusahaan atas nama ................................... benar
dan sesuai dengan berkas permohonan berkedudukan di
....................................................................;
 38

b. Bahwa nama pemilik perusahaan adalah ..............................;

c. Bahwa bangunan yang menjadi tempat usaha adalah
.........................dengan total luas usaha yang digunakan adalah
....................;
d. Bahwa perusahaan sebagaimana dimaksud telah diketahui nilai
investasinya berdasarkan hasil pengecekan dan survey di
lapangan adalah sebesar Rp. ......................... (terbilang);
e. Bahwa jumlah tenaga kerja sebanyak ........................... orang;
f. Bahwa jenis usaha perusahaan tersebut adalah ..........................,
Indeks Gangguan ............... (....................);
g. Golongan Indeks .............. (...................).
2. Menunjuk poin 1 diatas :
a. Permohonan Surat Izin Gangguan atas nama
.............................dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan
sesuai dengan ketentuan dan persyaratak yang berlaku.
b. Surat Izin Usaha yang diterbitkan adalah Surat Izin Gangguan
dan berlaku selama Perusahaan masih menjalankan usahanya
kecuali terdapat perubahan;
c. Kepada yang bersangkutan diwajibkan :
 Menjaga ketertiban, kebersihan dan keindahan (K-3) di
lingkungan kegiatan usaha;
 Melaksanakan program Corporate Social Responsibility (CSR)
dan berperan serta dalam pemberdayaan masyarakat sekitar
dan kegiatan sosial kemasyarakatan;
 Menyiapkan prasarana parkir yang memadai dan tidak
menggunakan badan jalan sebagai areal parkir;
 Pelayanan yang diberikan harus memenuhi ketentuan yang
tertuang dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang
Perindustrian.
 39

d. Rekomendasi ini bukan merupakan izin, dan dapat dirubah

sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
4. Setelah diterbitkannya rekomendasi ini, semua hal yang terkait dengan
penerbitan izin menjadi tanggung jawab BPMP2T.
Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

Depok,
Kepala ....................
Selaku Tim Teknis,

............... ...................