ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS

DIRUANG 13 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

EVI FAIZA TUNNI’MAH

2016.04.068

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI

BANYUWANGI

2017
 FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis kelamin : laki - laki
d. Agama : islam
e. Suku/Bangsa : jawa/indonesia
f. Alamat :Dsn.Pesanggrahan rt 02/rw03 cendono Pasuruan
g. Pekerjaan : Petani
h. Nomor Register : 1704130824
i. Tanggal MRS : 13 April 2017 jam 15:17
j. Tanggal Pengkajian : 17 April 2017 jam 15:30
k. Diagnosa Medis : Tetanus

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis kelamin : laki - laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : menikah
h. Suku Bangsa : Jawa/indonesia
i. Alamat :Dsn.Pesanggrahan rt 02/rw03 cendono Pasuruan

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Badan kaku dan nyeri ditelapak kaki
b. Keluhan saat pengkajian
Sesak dan nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang

Istri pasien mengatakan pada 2 minggu yang lalu waktu pasien memberi makan ayam
dirumah pasien terkena paku, dan sakit itu tidak dirasakan oleh pasien, setelah 10
hari drai kejadian pasien dibawa kebidan karena badan kaku dan mengeluh nyeri
ditelapak kaki. Setelah di bidan pasien disarankan dirujuk dirumah sakit, pasien di
berikan surat rujukkan dan dirujuk di rumah sakit Dr. Saiful Anwar Malang. Pasien
masuk UGD RSSA di ugd pasien di priksa oleh dokter jaga setelah diperiksa pasien
disarankan untuk upname, karna pasien di diaognosa terkena penyakit tetanus, lalu
 pasien ditempatkan diruang 13 RSSA, pasien dipriksa dokter dan dilakukan tindakan
keperwatan.
4. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit ambiyen
5. Riwayat kesehatan keluarga
Istri pasien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai penyakit seperti hipertensi,
Diabetes dll.
6. Riwayat psikososial dan status spiritual
a. Riwayat psikologis
Pasien terlihat cemas dan gelisah
b. Aspek sosial
Pasien kalau dirumah sering bersoaialisai dengan tetangga dilingkungan rumahnya
c. Aspek spiritual/ sistem nilai kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan kalau sedang sakit harus berdoa kepada tuhan
meminta kesembuhan atau pertolongan
7. Pola Kebiasaan sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1. Sebelum Sakit
Sebelum sakit dalam sehari pasien biasa makan kurang lebih 3 -4 kali sehari,
yang terdiri dari nasi, sayur, ikan, daging/ lauk-pauk lainnya.
Pasien bisa minum kurang lebih 6 – 8 gelas dalam sehari
2. Saat Sakit
Saat sakit pasien makan dan minum melalui selang NGT
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar
a. Sebelum Sakit
Pasien mempunyai riwayat penyakit ambiyen, pasien BAB 1 – 2 kali
sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan bau khas feses
b. Saat Sakit
Saat sakit pasien BAB 1 kali, BAB sedikit dan terasa sakit, warna kuning
kecoklatan, konsisten lembek bau khas feses.
2. Buang Air Kecil
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien BAK kurang lebih 3-4 kali sehari warna kuning
jernih, bau khas urine
b. Saat sakit
Saat sakit pasien BAK 2-3 kali dalam sehari BAK sedikit-sedikit, warna
kuning pekat, bau khas urine
c. Pola Kebersihan diri
1. Sebelum Sakit
- Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari
- Sikat gigi 2x sehari, menggunakan pasta gigi
- Mencuci rambut 2x sehari menggunakan shampo
-
 2. Saat Sakit
Saat sakit pasien diseka 2x sehari dan ganti pakaian

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien selalu bermasyarakat dengan tetangga dilingkungan
rumahnya dan melakukan aktivitas secara mandiri
2. Saat Sakit
Saat sakit pasien hanya tidur dan lemas untuk beraktivitas
e. Pola Istirahat dan Tidur
1. Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien tidur cukup kurang lebih 8 jam perhari
2.Saat Sakit
Saat sakit pasien banyak istirahat dan tidur kurang lebih 16 jam perhari

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Umum
- k/u lemah
- kesadaran compos metis
- GCS 456
b. Tanda – Tanda Vital
Tensi : 120/70 mmhg
RR : 28 x/menit
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,1 C
C. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1. Kepala dan Rambut
- Kepala bersih tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
- Rambut bersih, warna rambut hitam beruban warna putih
2. Hidung
- bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
- tidak ada benjolan abnormal
- tidak ada pernafasan cuping hidung
- tidak ada polip
3. Telinga
- bentuk telinga kanan/kiri simetris
- tidak ada nyeri tekan
- tidak ada serumen
4. Mata
- bentuk mata simetris
- tidak ada nyeri tekan
- tidak ada benjolan
- conjungtiva simetris -/-
 - sklera icterus -/-
- palpebra nyeri tekan -/-

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

- mukosa bibir kering
- terdapat karies gigi
- lidah bersih
- tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher dan Tenggorokan
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- tidak ada nyeri tekan
7. Dada/ Thorak
a. Pemeriksaan Paru
1. Inspeksi
- bentuk dada normal
- warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
- ekspansi dada simetris
- ada otot bantu nafas
2. Palpasi
- tidak ada benjolan
- tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi
- terdengar suara sonor
4. Auskultasi
- tidak ada Ronchi
- tidak ada whezing
b. Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis terlihat
2. Perkusi
Suara pekak pada ICS 2, ICS 5 sinistra
3. Palpasi
- Ictus cordis teraba
Batas – batas jantung
- Kanan atas ICS 2
- Kanan bawah ICS 4 linea para
Sternalis dextra
- Kiri atas ICS 2 linea para sternalis dextra
- Kiri bawah ICS 4 linea medial clavicularis sinistra
4. Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 bunyi jantung tunggal
8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Tidak ada lesi
- Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
b. Auskultasi
bunyi bising usus 18 kali/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Pekak, timpany
Timpany, timpany

9. Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

- Kuku bersih CRT < 2 detik
- Kekuatan otot 5 5
5 5
10. Genetalia dan Anus
- Terdapat hemoroid
- Terpasang kateter

11. Pemeriksaan Neurologis

- Kesadaran compos metis
- GCS 456

12. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Dewasa normal
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 11,50 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 4,78 10,6/ul 4,0 – 5,5
Leukosit ( WBC) 11,84 10,3/ul 4,3 – 10,3
Hematokrit 37,10 % 4,0 – 47
Trombosit (PLT) 407 10,3/ul 142 – 424
MCV 77,60 FL 80 – 93
MCH 24,10 Pg 27 – 37
MCHC 31,00 g/dl 32 – 36
RDW 15,90 % 11,5 – 14,5
PDW 9,5 Fl 9 – 13
MPV 9,4 Fl 7,2 – 11,1
P-LCR 19,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,38 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 10,3/ul
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
 Eosinofil 4,6 % 0–4
  Basofil 0,5 % 0–1
 Neutrofil 68,4 % 51 – 67
 Limfosit 19,5 % 25 – 3
 Monosit 7,0 %
 Immature granulosit 0,05 10,3/ul
 Immature granulosit (%)
0,40 %

10. Penatalaksanaan

17-04-2017

- Infus NS : Aminopfloid
- Metamizol
- Omeprazol
- Diazepam

18-04-2017

- Infus Ns : Aminofluid
- Metamizol
- Omeprazol
- Diazepam

11. Harapan Klien/ Keluarga Sehubungan dengan Penyakitnya

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang untuk berkumpul
dengan keluarga dirumah.

12. Genogram
Keterangan :
: meninggal

: meninggal

: laki-laki
: perempuan

: pasien laki-laki

: garis menikah

: garis serumah

: garis keturunan
 ANALISA DATA

Nama Paien :

No. Register ;

No KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Klien mengatakan sesak Bersihan jalan nafas Hilangnya
DO: keseimbangan tonus
- k/u lemah otot
- memakai O2 masker 10 lpm
- pasien tampak gelisah Kekuatan otot
- Ttv:
Td : 120/80 mmhg Sistem pernafasan
N : 76 x/menit
RR: 28 x/menit Obstruksi jalan nafas
S: 36,8 c
-adanya otot bantu nafas Bersihan jalan nafas
-batuk tidak efektif Tidak efektif
-adanya cuping hidung
-Terdengar suara wheezing

2 DS : Klien mengatakan lemas dan badan Intoleransi aktivitas Kekakuan otot

masih kaku
DO: Kelemahan otot
- k/u lemah
- muka pucat
-fisik kurang bugar Intoleransi aktivitas
-TTV:
TD: 120/80 mmhg
N: 76 x/menit
RR: 28 x.menit
S:36,8 c

3 DS: Klien mengeluh nyeri Nyeri akut Kejang

DO:
-k/u lemah Kerusakan saraf
-nyeri skala 4 vetebra
-wajah tampak menyeringai
Nyeri anggota badan

Agen injuri

Nyeri akut
 DIOAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

Tanggal DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TAMGGAL

Muncul TERATASI TANGAN
16-04-2017 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 19-04-2017
berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan otot
3. Nyeri akut berhungan dengan agen injuri
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Tindakan Keperawatan TT

16-04- 15.00 1 Memeriksa keadaan umum pasien

2017
H/mengukur suhu, mengukur tekanan darah, mengukur nadi,
mengukur pernafasan

Menganjurkan pasien untuk batuk yang benar/ batuk efektif

H/mengajarkan pasien untuk batuk efektif

Menjaga kebersihan gigi dan mulut

H/ memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga

untuk melakukan kebersihan gigi dan mulut pasien (oral
hygienean)

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

H/memberikan kenyamanan pada pasien untuk istirahat

Menjaga kebersihan diri

H/ menyeka badan pasien dengan air hangat dan mengganti

pakaiannya

Memeriksa keadaan umum pasien

H/mengukur suhu, mengukur tekanan darah, mengukur nadi,

mengukur pernafasan

Memberikan oksigen

H/Pasien mau memakai O2 masker

Membantu tentang pengaturan/ teknik mencegah kelemahan

H/membantu pasien untuk mobilisasi (miring kiri/miring

kanan)

Melakukan pengkajian skala nyeri

H/rasa nyeri yang dirasakan pasien berkurang

Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk

pemberian analgetik
H/ pemberian obat

- Injeksi antrain

-Infus NS Aminofluide

-metamizole

-diazepam

Memeriksa keadaan umum pasien

H/mengukur suhu, mengukur tekanan darah, mengukur nadi,

mnegukur pernafasan

Menganjurkan pasien untuk batuk yang benar/ batuk efektif

H/membantu pasien untuk batuk efektif

Menjaga kebersihan gigi dan mulut

H/melakukan oral hygiene

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

H/ membantu pasien untuk mobilisasi (miring kanan/miring

kiri)

Melakukan pengkajian skala nyeri

H/ melihat skala nyeri yang dirasakan klien sudah berkurang.