SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menikah pada Hari ....................................
Tanggal ........................ Bulan ................................ Tahun............... dengan seorang perempuan :

Nama : ..................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan telah menikah ini saya buat dengan sebenarnya. Bila
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar / palsu, maka saya bersedia diajukan dan
diproses secara hukum berdasasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Majalengka, ............................................. 20....

Yang membuat pernyataan

Isteri Suami

Materai Rp.6.000,-

( ................................................ ) ( ................................................ )

photo 3 X 4 photo 3 X 4

Mengetahui,
Wali Nikah Ketua RT / RW

( ................................................ ) ( ................................................ )

Saksi-saksi :

1. ............................................. ( ................................................ )

2. ............................................. ( ................................................ )