Gestational Diabetes Mellitus

Gestational diabetes mellitus (GDM) adalah salah satu komplikasi medis yang paling umum
terjadi pada kehamilan. Namun, perdebatan terus berlanjut seputar diagnosis dan
pengobatan GDM meskipun beberapa penelitian berskala besar baru-baru ini membahas
masalah ini. Tujuan dari dokumen ini adalah sebagai berikut: 1) memberikan gambaran
singkat tentang pemahaman GDM, 2) meninjau pedoman pengelolaan yang telah divalidasi
dengan penelitian klinis yang dilakukan dengan benar, dan 3) mengidentifikasi kesenjangan
dalam pengetahuan terkini yang menjadi tujuan penelitian selanjutnya. diarahkan

Latar Belakang

Definisi dan Prevalensi

Gestational diabetes mellitus adalah suatu kondisi dimana intoleransi karbohidrat

berkembang selama kehamilan. Gestational diabetes yang cukup terkontrol dengan obat-out
sering disebut GDM diet-controlled atau kelas A1GDM. Gestational diabetes melitus yang
membutuhkan pengobatan untuk mencapai euglycemia sering disebut kelas A2GDM.
Karena banyak wanita tidak menerima skrining untuk diabetes melitus sebelum hamil,
karena dapat mengatasi GDM dari diabetes yang sudah ada sebelumnya. Namun,
diperkirakan bahwa 6-9% kehamilan diperumit oleh diabetes dan sekitar 90% dari kasus ini
mewakili wanita dengan GDM (1, 2). Selain itu, prevalensi GDM bervariasi secara
proporsional terhadap prevalensi diabetes tipe 2 pada kelompok yang diberikan

populasi atau ras atau kelompok etnis. Wanita Kaukasia umumnya memiliki tingkat GDM
terendah. Ada peningkatan prevalensi GDM di kalangan wanita Hispanik, Afrika Amerika,
Amerika Asli, dan Asia atau Kepulauan Pasifik (3). Gestational diabetes juga meningkat
dengan faktor risiko yang sama terlihat untuk diabetes tipe 2 seperti obesitas dan
bertambahnya usia (4). Dengan prevalensi kewaspadaan dan gaya hidup yang jauh,
prevalensi GDM di kalangan wanita usia subur meningkat di seluruh dunia.

Komplikasi Ibu dan Janin

Wanita dengan GDM memiliki risiko lebih tinggi terkena preeklampsia (9,8% pada mereka
dengan glukosa puasa kurang dari 115 mg / dL dan 18% pada mereka dengan glukosa
cepat lebih besar dari atau sama dengan 115 mg / dL) dan menjalani operasi caesar
persalinan (25% wanita dengan GDM yang membutuhkan pengobatan dan 17% wanita
dengan

Komite Praktek Buletin-Obstetri. Buletin Praktik ini dikembangkan oleh American College of
Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics dengan
bantuan Aaron B. Caughey, MD, PhD.
Informasi ini dirancang sebagai sumber pendidikan untuk membantu dokter dalam
memberikan perawatan kebidanan dan ginekologis, dan penggunaan informasi ini bersifat
sukarela. Informasi ini tidak boleh dianggap termasuk semua perawatan atau metode
perawatan yang tepat atau sebagai pernyataan standar asuhan. Hal ini tidak dimaksudkan
untuk menggantikan penilaian profesional independen dari dokter yang merawat. Variasi
dalam praktik mungkin diperlukan bilamana, menurut penilaian dokter klinisi yang wajar,
tindakan semacam itu ditunjukkan oleh kondisi pasien, keterbatasan sumber daya yang ada,
atau kemajuan pengetahuan atau teknologi. American College of Obstetricians and
Gynecologists mengulas publikasi secara teratur; Namun, terbitannya mungkin tidak
mencerminkan bukti terbaru. Setiap pembaruan pada dokumen ini dapat ditemukan di
www.acog.org atau dengan menghubungi ACOG Resource Center.

Sementara ACOG berusaha keras untuk menyajikan informasi yang akurat dan andal,
publikasi ini diberikan "apa adanya" tanpa jaminan akurasi, kemampuan reli, atau
sebaliknya, baik tersurat maupun tersirat. ACOG tidak menjamin, menjamin, atau
mendukung produk atau layanan perusahaan, organisasi, atau orang lain. ACOG maupun
petugas, direktur, anggota, karyawan, atau agennya tidak bertanggung jawab atas
kehilangan, kerusakan, atau klaim sehubungan dengan kewajiban apapun, termasuk
kerusakan langsung, khusus, tidak langsung, atau konsekuensial, yang terjadi sehubungan
dengan publikasi atau kepercayaan ini. pada informasi yang disajikan.

@GDM yang dikendalikan diet menjalani operasi sesar dengan pemeriksaan 9,5% kontrol)
(5, 6). Selanjutnya, wanita dengan GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes
(diabetes tipe 2) di kemudian hari. Diperkirakan bahwa sampai 70% wanita dengan GDM
akan mengembangkan diabetes dalam waktu 22-28 tahun setelah kehamilan (7-9).
Perkembangan diabetes juga dipengaruhi oleh ras, et-nicity, dan obesitas. Misalnya, 60%
wanita Amerika Latin dengan GDM dapat mengalami diabetes tipe 2 dalam 5 tahun setelah
kehamilan indeks mereka (10).

Keturunan wanita dengan GDM berisiko tinggi mengalami macrosomia, hipoglikemia

neonatal, hiperbili-rubinemia, distosia bahu, dan trauma kelahiran. Ada juga peningkatan
risiko lahir mati, walaupun berapa banyak ini terkait dengan kontrol glikemik yang
diperdebatkan (11). Hasil dari HHOO, sebuah studi multisenter internasional, menunjukkan
adanya hubungan yang berkesinambungan antara tingkat glukosa ibu pada masing-masing
dari tiga nilai tes toleransi glukosa oral 2 jam, yaitu OGTT, dan kelahiran sesar, berat lahir
lebih besar dari persentil ke-90, hipoglikemia neonatal klinis, dan hiperinsulinemia janin (12).
Penelitian lain telah menunjukkan bahwa paparan janin terhadap diabetes ibu berkontribusi
terhadap obesitas dan diabetes pada masa anak-anak dan diabetes di musim semi di luar,
yang tidak bergantung pada risiko yang terkait dengan obesitas dan kecenderungan genetik
(13, 14).

Praktek Penyaringan, Ambang Diagnostik, dan Manfaat Pengobatan

Secara historis, skrining untuk GDM terdiri dari mendapatkan riwayat kesehatan pasien dan
berfokus terutama pada hasil obstetrik terakhir dan riwayat medis keluarga diabetes tipe 2.
Sebuah studi tahun 1973 mengusulkan penggunaan OGTT 50 g, 1 jam sebagai alat skrining
untuk GDM (15). Tes ini sejak saat ini telah diterima secara luas, dan 95% ahli kandungan di
Amerika Serikat menggunakannya sebagai alat untuk skrining universal terhadap wanita
hamil (16, 17).

Penggunaan faktor historis (keluarga atau riwayat kesehatan diabetes, hasil kehamilan
buruk sebelumnya, glikosuria, dan obesitas) untuk mengidentifikasi GDM akan gagal untuk
mengidentifikasi sekitar satu setengah wanita dengan GDM (18). Meskipun faktor-faktor
tertentu menempatkan wanita pada risiko GDM rendah, mungkin tidak efektif untuk
menyaring kelompok perempuan dengan tes toleransi glukosa. Namun, wanita berisiko
rendah tersebut hanya mewakili 10% wanita hamil dan mengidentifikasi orang-orang yang
tidak boleh diskrining dapat menambahkan kompleksitas yang tidak perlu ke proses
penyaringan (19). Oleh karena itu, pada tahun 2014, Satuan Tugas Pencegahan A.S.
membuat rekomendasi untuk menyaring semua wanita hamil untuk GDM pada atau di luar
24 minggu terapi (17).

Pertimbangan dan Rekomendasi Klinis

Bagaimana diabetes mellitus gestasional didiagnosis?

Semua wanita hamil harus diskrining untuk GDM dengan tes skrining berbasis laboratorium
dengan menggunakan kadar glukosa darah. Skrining untuk GDM umumnya dilakukan pada
usia kehamilan 24-28 minggu (20). Pemeriksaan kehamilan dini untuk diabetes tipe 2 yang
tidak terdiagnosis, sebaiknya pada inisiasi perawatan prenatal, disarankan pada wanita
dengan kelebihan berat badan dan obesitas dengan faktor risiko diabetes tambahan,
termasuk riwayat GDM sebelumnya (lihat Kotak 1) (17, 21). Namun, tes terbaik untuk
skrining GDM awal tidak jelas. Pengujian yang digunakan untuk diabetes tipe 2 diag-nose
pada individu yang tidak hamil (yaitu, glukosa darah puasa yang diikuti oleh beban glukosa
75 gm dan pengukuran glukosa plasma 2-jam) dapat digunakan untuk pemeriksaan
kehamilan dini (22). Banyak penyedia perawatan obstetri-cians atau obstetric menggunakan
proses screening dua tahap yang digunakan untuk GDM dan dimulai dengan OGTT 50 g.
American Diabetes Association (ADA) telah mencatat bahwa pengukuran hemoglobin A1C
juga dapat digunakan, namun mungkin tidak sesuai untuk digunakan sendiri karena
sensitivitasnya menurun dibandingkan dengan pendekatan OGTT (21). Bahkan jika hasil tes
awal negatif, skrining GDM masih dianjurkan pada usia kehamilan 24-28 minggu karena
sebagian besar wanita mengalami skrining kehamilan dini yang negatif namun akan terus
mengembangkan GDM (23). Pada wanita yang memiliki hasil tes skrining 50 g yang positif,
namun hasil tes lanjutan yang negatif di awal kehamilan, biasanya menggunakan tes follow
up pada usia kehamilan 24-28 minggu tanpa mengulangi tes skrining 50 g.

Pendekatan dua langkah untuk pengujian GDM yang umum digunakan di Amerika Serikat
didasarkan pada skrining pertama dengan pemberian larutan glukosa oral 50 g diikuti oleh
determinin glukosa 1 jam. Wanita yang kadar glukosanya memenuhi atau melampaui batas
skrining institusi kemudian menjalani OGTT diagnostik 100 jam dan 3 jam. Gestational
diabetes mellitus paling sering didiagnosis pada wanita yang memiliki dua atau lebih nilai
abnormal pada OGTT 3 jam.

Batas skrining institusional untuk tantangan glukosa 1 jam bervariasi dari 130 mg / dL
sampai 140 mg / dL, dengan kisaran sensitivitas dan spesifitas yang dilaporkan. Namun,
tidak ada uji coba secara acak yang telah memeriksa apakah satu cutoff lebih effecti
@dari pada yang lain. Data mengenai nilai ambang ideal untuk menyaring diabetes
gestasional untuk memperbaiki hasil kehamilan juga tidak mencukupi, walaupun
standarisasi ambang skrining telah direkomendasikan (24).

Sebagai contoh, satu studi kohort menunjukkan bahwa nilai 140 mg / dL memiliki tingkat
false-positive yang lebih rendah dan meningkatkan nilai prediksi positif di berbagai kelompok
ras dan etnis. Analisis ini juga menunjukkan bahwa sensitivitas hanya sedikit meningkat bila
menggunakan ambang yang lebih rendah (yaitu 130 mg / dL dan 135 mg / dL) (25). Dengan
menggunakan ambang batas standar 140 mg / dL yang lebih tinggi dapat menurunkan
tingkat hasil tes skrining positif palsu dan administrasi OGTT 3-jam yang tidak perlu, yang
telah terbukti dikaitkan dengan peningkatan tekanan dan ketidakpuasan material
sehubungan dengan proses skrining untuk dan mendiagnosis GDM (26-28). Namun, dengan
tidak adanya bukti yang jelas yang mendukung satu nilai cutoff melebihi yang lain (yaitu 130
mg / dL, 135 mg / dL, atau 140 mg / dL) untuk tes skrining glukosa 1 jam, dokter kandungan
dan penyedia perawatan kebidanan dapat memilih salah satunya sebagai cutoff konsisten
tunggal untuk praktik mereka, dengan menggunakan faktor-faktor seperti tingkat prevalensi
masyarakat GDM saat membuat keputusan mereka.

Cutoffs yang berbeda untuk OGTT 3 jam juga telah diusulkan. Tabel 1 (20, 21)
mencantumkan ambang diagnostik yang ditetapkan untuk OGTT 3 jam oleh National
Diabetes Data Group dan oleh Carpenter dan Coustan, dengan yang terakhir menggunakan
ambang yang lebih rendah yang kemudian menghasilkan tingkat diagnosis GDM yang lebih
tinggi (21). Dengan tidak adanya uji coba komparatif yang jelas, satu kriteria diagnostik
untuk OGTT 3 jam tidak dapat direkomendasikan dengan jelas dari yang lain. Sebagai
contoh, dalam penelitian cross-sectional yang membandingkan dua set crite-ria di lebih dari
26.000 wanita menemukan bahwa diagnosis GDM meningkat rata-rata sebesar 50% dengan
penggunaan ambang Carpenter dan Coustan (29). Namun, sebuah penelitian yang meneliti
hasil klinis menunjukkan bahwa wanita di mana GDM telah dikenali secara bersamaan oleh
kriteria Carpenter dan Coustan sendiri memiliki tingkat komplikasi perinatal yang lebih tinggi
daripada wanita dengan nilai di bawah ambang diagnostik ini (30). Wanita yang bahkan
memiliki satu nilai abnormal pada

Kotak 1. Strategi Penyaringan untuk

Mendeteksi Pregestational Diabetes atau Early Gestational Diabetes Mellitus

Pertimbangkan pengujian pada semua wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas
(yaitu memiliki indeks massa tubuh lebih besar dari 25 atau lebih besar dari 23 di Asia
Amerika) dan memiliki satu atau lebih faktor risiko tambahan berikut ini:

• Tidak aktif secara fisik

• Tingkat pertama relatif dengan diabetes

• Ras atau etnis berisiko tinggi (misalnya, African American, Latino, Native American, Asia
Amerika, Kepulauan Pasifik)

• Pernah melahirkan bayi seberat 4.000 g (sekitar 9 lb) atau lebih

• Diabetes melitus gestasional sebelumnya

• Hipertensi (140/90 mmHg atau terapi hipertensi)

• Tingkat kolesterol lipoprotein densitas tinggi kurang dari 35 mg / dL (0,90 mmol / L), tingkat
trigliserida lebih dari 250 mg / dL (2,82 mmol / L)

• Wanita dengan sindrom ovarium polikistik

• A1C lebih besar dari atau sama dengan 5,7%, toleransi glukosa terganggu, atau glukosa
puasa yang terganggu pada pengujian sebelumnya

• Kondisi klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin (misalnya, indeks massa tubuh di
masa kehamilan lebih dari 40 kg / m2, acanthosis nigricans)

• Riwayat penyakit kardiovaskular

Jika diabetes mellitus pregestational atau gestational tidak terdiagnosis, tes glukosa darah
harus diulangi pada usia kehamilan 24-28 minggu.

Diadaptasi dengan izin dari American Diabetes Association. Klasifikasi dan Diagnosis
Diabetes. Perawatan Diabetes 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24. Hak Cipta 2017 American
Diabetes Association.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik yang Diusulkan untuk Gellational Diabetes Mellitus *

@@
OGTT 3-jam 3-jam memiliki peningkatan risiko hasil perinatal yang jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan wanita dengan GDM. Jadi, satu nilai tinggi, berlawanan dengan dua,
dapat digunakan untuk diagnosis GDM (31).

Mengingat manfaat standardisasi, praktisi dan institusi harus memilih satu set kriteria
diagnostik, baik kadar glukosa plasma atau serum yang ditentukan oleh kriteria Carpenter
dan Coustan atau tingkat plasma yang ditetapkan oleh National Diabetes Data Group, untuk
penggunaan konsisten di dalam populasi pasien Pertimbangan untuk memilih satu set
kriteria diag-nostik yang lain dapat mencakup, namun tidak terbatas pada, prevalensi
diabetes awal di komunitas spesifik mereka dan ketersediaan sumber daya untuk mengelola
wanita dengan tepat di mana GDM akan didiagnosis oleh setiap kelompok protokol.
Pendekatan ini, meski tidak sempurna, menghindari penetapan satu kriteria diagnostik di
semua populasi berdasarkan pendapat ahli saja.

Pendekatan satu langkah untuk menetapkan diagnosis GDM menggunakan OGTT 2 jam 75
g telah digunakan dan dipromosikan oleh organisasi lain. Sebagai contoh, pada tahun 2010,
Asosiasi Internasional Diabetes dan Kelompok Studi Kehamilan (IADPSG)
merekomendasikan agar OGTT 75-g, 2 jam universal dilakukan selama kehamilan dan
bahwa diagnosis GDM dapat dilakukan bila ada nilai ambang batas tunggal yang tercapai
atau terlampaui (nilai puasa, 92 mg / dL; nilai 1 jam, 180 mg / dL; atau nilai 2 jam, 153 mg /
dL) (32). Secara keseluruhan, dengan menggunakan kriteria IADPSG yang diusulkan, akan
mengidentifikasi kira-kira 18% ibu hamil di Amerika Serikat memiliki GDM; Pada beberapa
subpopulasi, proporsi wanita yang didiagnosis GDM akan lebih tinggi lagi. Pada tahun 2011,
ADA mendukung kriteria ini sambil mengakui bahwa mengadopsi cutoff ini akan secara
signifikan meningkatkan prevalensi GDM (33). Wanita tambahan di mana GDM akan
mengalami kanker karena risiko penurunan hasil yang lebih rendah daripada dan mungkin
tidak mendapatkan manfaat yang serupa dari diagosis dan perawatan karena wanita yang
didiagnosis GDM dengan kriteria tradisional (34). Pada tahun 2017, ADA terus menyadari
bahwa tidak ada bukti jelas yang mendukung pendekatan yang direkomendasikan oleh
IADPSG versus pendekatan penyaringan dua langkah yang lebih tradisional (21).

Pada tahun 2013, sebuah Konferensi Pengembangan Konsensus Kesehatan Manusia dan
Manusia oleh Eunice Kennedy Shriver tentang Diagnosis Gestational Diabetes
merekomendasikan agar dokter kandungan dan penyedia layanan obstetrik terus
menggunakan pendekatan dua langkah untuk menyaring dan mendiagnosis GDM. Laporan
tersebut menggarisbawahi kurangnya bukti bahwa penggunaan OGTT satu langkah 75-g, 2
jam untuk mendiagnosis GDM mengarah ke klinis.

perbaikan signifikan pada kelahiran ibu atau bayi baru lahir dan menyoroti kenaikan biaya
perawatan kesehatan yang signifikan yang akan terjadi (24). Selain itu, tinjauan Cochrane
tahun 2015 mendukung bahwa tidak ada strategi penyaringan khusus yang telah terbukti
optimal (35). Sehubungan dengan ini, American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) mendukung proses dua langkah dan merekomendasikan bahwa implikasi dari
perubahan yang disarankan dipelajari sebelum diajukan di tingkat nasional. Namun, praktik
dan institusi individu dapat memilih untuk menggunakan rekomendasi IADPSG, jika sesuai,
untuk populasi yang mereka layani.

Apa manfaat mengobati diabetes mellitus gestasional?

Studi Intoleransi Karbohidrat Australia 2005 pada percobaan Wanita Hamil, uji coba
pengobatan acak skala besar (1.000 wanita) pertama untuk GDM (36) menemukan bahwa
pengobatan dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada tingkat hasil primer,
komposisinya komplikasi serius bayi baru lahir (kematian perinatal, distosia bahu, dan
trauma kelahiran, termasuk fraktur atau palsi saraf). Pengobatan juga mengurangi
preeklamsia (dari 18% sampai 12%) serta mengurangi frekuensi bayi yang besar untuk usia
gestasi (LGA) (dari 22% sampai 13%) dan memiliki berat lahir lebih dari 4.000 g (dari 21 %
sampai 10%). Uji coba multicenter acak-acak terbaru terhadap 958 wanita dengan GDM
ringan yang dilakukan di Amerika Serikat menemukan bahwa, walaupun tidak ada
perbedaan frekuensi hasil komposit primer (kematian perinatal, hipoglikemia neo-natal,
peningkatan tali pusar C- tingkat peptida, dan trauma kelahiran), beberapa perbedaan yang
signifikan pada hasil sekunder diamati dengan pengobatan, termasuk frekuensi bayi LGA
yang lebih rendah, frekuensi lahir rendah yang melebihi 4.000 g, dan mengurangi massa
lemak neonatal (37). Selain itu, tingkat kelahiran sesar, distosia bahu, dan gangguan
hipertensi berkurang secara signifikan pada wanita yang dirawat karena GDM. Kajian
Tanggung Jawab Semester Pencari Kerja A.S. menggarisbawahi manfaat pengobatan GDM
yang ditunjukkan dan menyoroti penurunan risiko preeklampsia, distosia bahu, dan
makrosomia (38). Pengobatan dalam penelitian semacam itu terdiri dari konseling diet
dengan pendekatan nutrisi spesifik (39-41) dan exercise (42, 43). Berdasarkan bukti ini,
wanita yang didiagnosis GDM harus menerima konseling nutrisi dan olah raga, dan bila hal
ini gagal mengendalikan kadar glukosa secara memadai, obat harus digunakan untuk
manfaat ibu dan janin. Penting untuk dicatat bahwa pada kedua percobaan yang dijelaskan
di atas, wanita dengan nilai glukosa tinggi diobati dengan insulin, bukan agen oral,

@@
Saat pengobatan nutrisi medis tidak mengendalikan nilai glukosa.

Bagaimana seharusnya glukosa darah dipantau pada wanita dengan diabetes melitus
gestasional?

Begitu seorang wanita dengan GDM memulai terapi nutrisi (konseling diet), pengawasan
kadar glukosa darah diperlukan untuk memastikan bahwa kontrol glikemik telah terbentuk.
Namun, tidak cukup bukti untuk menentukan frekuensi optimal tes glukosa darah pada
wanita dengan GDM. Berdasarkan data yang ada, rekomendasi umum adalah untuk
pemantauan glukosa harian empat kali sehari, sekali setelah puasa dan lagi setelah setiap
makan.

Nilai glukosa puasa rata-rata mungkin berguna untuk mengelola diabetes pada wanita hamil
karena mereka memprediksi peningkatan massa lemak neonatal pada keturunan wanita.
Massa lemak neonatal telah terbukti terkait dengan perkembangan obyektivitas dan
diabetes masa anak-anak (44). Studi lain, uji coba terkontrol secara acak yang
membandingkan nilai pengukuran prepran-dial versus postprandial untuk pemantauan
glu-cose darah wanita dengan GDM, menunjukkan bahwa penggunaan pengukuran
postprandial 1 jam dikaitkan dengan kontrol glikemik yang lebih baik, insiden yang lebih
rendah Bayi LGA, dan tingkat persalinan sesar yang lebih rendah untuk disproporsi
cepha-lopelvic (45). Dengan bukti ini, nilai puasa dan postprandial harus digunakan untuk
memantau glukosa darah pada wanita dengan GDM. Penilaian glukosa darah postprandial
dapat dilakukan pada 1 jam atau 2 jam setelah makan. Tidak ada penelitian sampai saat ini
yang menunjukkan keunggulan pendekatan (46-48), dan ini mungkin karena puncak glukosa
postprandial sekitar 90 menit, antara dua titik waktu (49).

Begitu kadar glukosa pasien dikontrol dengan baik oleh diet, frekuensi pemantauan glukosa
dapat dimodifikasi tergantung pada usia gestasional, keseluruhan perhatian untuk
kepatuhan, dan kemungkinan perlu penyesuaian penyesuaian di masa depan. Tidak biasa
merekomendasikan untuk memperoleh kurang dari dua pengukuran per hari.

Selain itu, tidak ada percobaan terkontrol yang telah dibentuk untuk mengidentifikasi target
glikemik yang optimal. ADA dan ACOG merekomendasikan agar nilai glukosa darah puasa
atau preprandial berada di bawah 95 mg / dL dan nilai glukosa darah pasca-prandial berada
di bawah 140 mg / dL pada 1 jam atau 120 mg / dL pada 2 jam untuk mengurangi risiko
makrosomia (20 ). Umumnya, nilai-nilai ini ditinjau mingguan; Namun, bila ada banyak nilai
abnormal, tinjauan yang lebih sering sering terjadi. Sebagai alternatif, dengan nilai normal
dan stabil, tinjauan yang kurang sering dapat diterima.

Perawatan nonpharmacologic apa yang efektif dalam mengelola diabetes mellitus

gestasional?

Paling umum, manajemen GDM dimulai dengan pendekatan nonpharmacologic untuk

modifikasi diet, olahraga, dan pemantauan glukosa. Sebuah meta-analisis baru-baru ini
mengenai uji modifikasi gaya hidup pada wanita dengan GDM menunjukkan pengurangan
neonatus usia besar untuk kehamilan, macrosomia (didefinisikan sebagai 4.000 g atau
lebih), dan massa lemak neonatal pada neonatus yang lahir dari wanita yang diacak menjadi
gaya hidup intervensi (50). Selain itu, wanita yang diacak untuk intervensi gaya hidup lebih
cenderung memenuhi tujuan pascapersalinan 1 tahun setelah preg-nancy. Terlepas dari
temuan yang menjanjikan ini, pendekatan diet dan latihan yang spesifik kurang dipelajari
dengan baik.

Tujuan terapi nutrisi medis pada wanita dengan GDM adalah untuk mencapai kadar glukosa
darah normal, mencegah ketosis, memberikan penambahan berat badan yang cukup, dan
berkontribusi terhadap pertumbuhan janin dan perkembangan yang tepat. ADA
merekomendasikan konseling gizi oleh ahli diet terdaftar dan pengembangan rencana nutrisi
personal berdasarkan indeks massa tubuh individu untuk semua pasien dengan GDM (20).
Dalam beberapa setting klinis di mana ahli diet tidak tersedia, seorang dokter harus dapat
memberikan rekomendasi kepada pasien berdasarkan tiga komponen nutrisi utama:

1) penjatahan kalori, 2) asupan karbohidrat, dan 3) distribusi kalori.

Diet yang terdiri dari 50-60% karbohidrat seringkali akan menghasilkan kenaikan berat
badan yang berlebihan dan hyperglycemia postpran-dial. Oleh karena itu, disarankan agar
asupan karbohidrat dibatasi hingga 33-40% kalori, dengan sisa kalori dibagi antara protein
(20%) dan lemak (40%) (51); Namun, komposisi diet actu-al yang mengoptimalkan perinatal
out-come tidak diketahui. Sebagai contoh, percobaan acak terhadap 99 wanita dengan GDM
yang membandingkan rencana nutrisi indeks glikemik rendah dengan diet serat tinggi
konvensional menemukan bahwa keduanya menghasilkan hasil kehamilan serupa (41).
Percobaan acak baru-baru ini menunjukkan bahwa wanita dengan GDM yang diacak ke diet
karbohidrat bohidrat yang kompleks memiliki nilai glukosa puasa yang lebih rendah
dibandingkan dengan makanan konvensional (52). Dengan adanya temuan dan hasil uji
coba pengobatan lainnya, karbohidrat kompleks direkomendasikan melalui karbohidrat
sederhana karena dicerna lebih lambat, cenderung menghasilkan hiper glikemia
postprandial yang signifikan, dan berpotensi mengurangi resistensi insulin (40). Ada sedikit
bukti yang mengevaluasi atau mendukung perbedaan dieta
Pendekatan pendekatan pengobatan GDM (39). Dalam prakteknya, tiga kali makan dan dua
sampai tiga kudapan adalah

dianjurkan untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dan mengurangi fluktuasi glukosa

postprandial.

Meskipun ada beberapa uji coba acak yang telah memeriksa intervensi olahraga dan gaya
hidup pada orang dewasa dengan diabetes yang tidak hamil, ada beberapa uji coba latihan
yang dipublikasikan pada wanita dengan GDM. Meskipun sebagian besar percobaan yang
dipublikasikan ini memiliki ukuran sampel yang kecil, namun tampaknya menunjukkan
peningkatan kadar glukosa (42, 53-56). Pada orang dewasa dengan diabetes yang tidak
hamil, olahraga - terutama latihan beban - meningkatkan massa otot tanpa lemak dan
meningkatkan sensitivitas tis-sue terhadap insulin. Pada wanita dengan kelebihan berat
badan atau obesitas dengan GDM, olahraga juga mungkin dapat memperbaiki kontrol
glyce-mic. Oleh karena itu, program olah raga moderat direkomendasikan sebagai bagian
dari rencana perawatan untuk wanita dengan GDM (20). Rencana semacam itu seharusnya
mencerminkan perawatan diabetes secara umum, dan wanita dengan GDM harus menjalani
latihan aerobik intensitas sedang selama 30 menit setidaknya 5 hari seminggu atau minimal
150 menit per minggu (33). Latihan sederhana seperti berjalan selama 10-15 menit setelah
setiap makan dapat menyebabkan peningkatan kontrol glikemik dan biasanya
direkomendasikan (57).

Perawatan farmakologis apa yang efektif dalam mengelola diabetes mellitus gestasional?

Pengobatan farmakologis dianjurkan bila kadar glukosa target tidak dapat dicapai secara
konsisten melalui terapi nutrisi dan olahraga. Namun, sebuah tinjauan sistemik atik tidak
menemukan bukti konklusif untuk nilai ambang spesifik di mana terapi medis harus dimulai
(58). Insulin secara historis telah dianggap sebagai terapi standar untuk pengelolaan GDM
dalam kasus refrakter terhadap terapi dan olah raga nutrisi dan ini terus diperkuat oleh ADA
(20).

Insulin, yang tidak melewati plasenta, dapat mencapai kontrol metabolik yang ketat dan
secara tradisional telah ditambahkan ke terapi nutrisi jika kadar glukosa darah puasa secara
konsisten lebih besar dari atau sama dengan 95 mg / dL, jika kadar 1 jam secara konsisten
lebih besar dari atau sama sampai 140 mg / dL, atau jika kadar 2 jam secara konsisten lebih
besar dari atau sama dengan 120 mg / dL. Ambang batas ini sebagian besar telah
diekstrapolasikan dari rekomendasi untuk ibu hamil pada wanita dengan diabetes yang
sudah ada sebelumnya. Jika insulin digunakan, dosis awal yang khas adalah 0,7-1,0 unit /
kg setiap hari, diberikan dalam dosis terbagi. Dalam kasus di mana hiperglikemia puasa dan
postprandial hadir, rejimen suntikan multipel yang menggunakan insulin kerja lama atau
insulin dalam kombinasi dengan insulin kerja pendek diberikan. Namun, jika hanya ada nilai
abnormal yang terisolasi pada waktu tertentu, memusatkan rejimen insulin untuk
memperbaiki hiperglikemia spesifik lebih diutamakan. Misalnya, pada wanita dengan

e22 Buletin Praktik Gestational Diabetes Mellitus

hanya peningkatan nilai puasa, pemberian insulin insulin kerja menengah, seperti insulin
NPH, mungkin memadai. Demikian pula, pada wanita dengan nilai tinggi hanya untuk
sarapan postprandial, insulin kerja pendek sebelum sarapan mungkin merupakan
satu-satunya insulin yang dibutuhkan. Terlepas dari dosis awal, penyesuaian dosis
berikutnya harus disesuaikan dengan tingkat glukosa darah yang dipantau wanita pada
waktu-waktu tertentu dalam sehari. Untuk insulin kerja lama dan insulin kerja, insulin NPH
telah menjadi andalan, namun glukosa dan insulin detemir insulin yang baru-baru ini telah
dijelaskan untuk penggunaan lama (59-61). Untuk insulin short-acting, analog
insulin-termasuk lispro insulin dan insulin aspart-telah digunakan pada kehamilan, dan
analog insulin ini tidak melewati plasenta. Insulin lispro dan insulin aspart harus digunakan
secara istimewa melalui insulin biasa karena keduanya memiliki onset tindakan yang lebih
cepat, memungkinkan pasien untuk memberikan insulinnya tepat pada saat makan, bukan
10-15 menit sebelum makanan yang diantisipasi. Ini memberikan kontrol glikemik yang lebih
baik dan membantu menghindari episode hipoglikemik dari kesalahan dalam waktu (62, 63)
(Tabel 2).

Pengobatan antidiabetes oral

Obat antidiabetes oral (misalnya, metformin dan gly-buride) semakin banyak digunakan di
antara wanita dengan GDM, terlepas dari kenyataan bahwa mereka belum mendapat
persetujuan dari Food and Drug Administration AS untuk indi kation ini (64) dan meskipun
insulin terus berlanjut untuk menjadi terapi lini pertama yang direkomendasikan ADA (20).

Metformin adalah biguanide yang menghambat glukoneogenesis hati dan penyerapan

glukosa dan merangsang serapan glukosa pada jaringan periferal. Secara historis,
metformin terutama telah digunakan pada wanita dengan diabetes pra-gestasional atau
mereka yang memiliki sindrom ovarium polikistik dan infertilitas. Pada wanita dengan
ovarium polikistik

Tabel 2. Profil Aksi Agen Insulin Biasa Digunakan

Awal Puncak Durasi
Ketik Aksi Aksi (h) Tindakan (h)

Insulin lispro 1-15 min 1-2 4-5

Insulin aspart 1-15 min 1-2 4-5
Biasa insulin 30-60 min 2-4 6-8
Isofan insulin 1-3 h 5-7 13-18
penangguhan
(Insulin NPH)
Insulin glargine 1-2 h Tidak ada puncak 24
Insulin detemir 1-3 h Minimal puncak 18-26
di 8-10

sindrom, metformin sering berlanjut sampai akhir trimester pertama, walaupun hanya ada
sedikit bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan tersebut mengurangi risiko hasil
kehamilan yang merugikan, termasuk kehilangan trimester pertama (65). Metformin
melintasi plasenta dengan tingkat yang setinggi konsentrasi ibu. Pengaruh metabolik jangka
panjang pada keturunannya tidak diketahui (66); Namun, satu studi baru-baru ini
menemukan hasil perkembangan serupa pada usia 2 tahun (67). Perhatian tentang paparan
janin terhadap metformin dan tidak adanya follow-up neonatal jangka panjang setelah
metformin informa expo-sure adalah salah satu alasan ADA terus merekomendasikan
bahwa ketika pengobatan farmakologis GDM diindikasikan, insulin dianggap sebagai first-
line pengobatan untuk diabetes pada kehamilan (20).

Dalam satu percobaan besar, 751 wanita dengan GDM ditugaskan untuk menerima terapi
insulin atau metformin (ditambah insulin jika diperlukan). Kedua kelompok mengalami tingkat
serupa dari hasil komposit morbiditas perinatal, yang terdiri dari hipoglikemia neonatal,
gangguan pernafasan, kebutuhan akan fototerapi, trauma kelahiran, prematuritas, dan skor
Apgar yang rendah (68). Dalam percobaan prospektif lain, wanita yang diacak untuk
metformin memiliki kadar glu-cose yang lebih rendah, kenaikan berat badan gestasional,
dan neonatus dengan tingkat hipoglikemia lebih rendah daripada yang diacak pada insulin
(69). Dalam sebuah meta-analisis baru-baru ini, perbedaan antara neonatus yang dikirim ke
wanita yang diacak untuk metformin versus insulin sangat minim. Menariknya, wanita yang
diacak untuk metformin mengalami tingkat kelahiran prematur yang lebih tinggi (rasio risiko,
1,5), namun tingkat hipertensi gestasional yang lebih rendah (rasio risiko, 0,53) (70). Jadi,
walaupun metformin mungkin merupakan pendekatan lini kedua yang masuk akal untuk
mengobati diabetes gestasional, penting untuk menasihati wanita tentang temuan kelahiran
prematur yang tidak normal, transfer obat secara plasenta, dan kurangnya data jangka
panjang pada keturunan yang terpapar. Selain itu, dalam percobaan prospektif tersebut,
antara 26% dan 46% wanita yang memakai metformin saja akhirnya membutuhkan insulin
(68, 69).

Dosis untuk metformin biasanya dimulai pada 500 mg setiap malam selama 1 minggu saat
inisiasi, kemudian meningkat menjadi 500 mg dua kali sehari. Karena metformin umumnya
tidak digunakan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, kreatinin sering diperiksa pada
awal untuk memastikan fungsi ginjal yang adekuat. Efek samping yang paling umum dari
metformin adalah sakit perut dan diare, yang diminimalkan dengan perlahan meningkatkan
dosisnya. Efek samping tersebut dilaporkan pada 2,5-45,7% pasien yang terdaftar dalam
penelitian tentang metformin pada kehamilan (70), dan biasanya disarankan untuk minum
obat dengan mengurangi gejala. Jika dosis yang lebih tinggi dibutuhkan, dosis maksimum
biasanya 2.500-3.000 mg per hari dalam dua sampai tiga dosis terbagi. Pada wanita yang
menolak terapi insulin

atau bagi wanita yang dokter kandungan atau penyedia layanan obstetrik rawat inap yakin
pasien tidak dapat mengelola insulin secara aman, metformin adalah pilihan lini kedua yang
masuk akal.

Glyburide adalah sulfonilurea yang mengikat reseptor saluran kalsium adenosin triphosphate
pankreas beta pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin dan sensitivitas insulin pada
jaringan perifer. Ini tidak boleh digunakan pada pasien yang melaporkan alergi sulfa. Dua
meta analisis baru-baru ini menunjukkan hasil neonatal yang lebih buruk dengan glyburide
dibandingkan dengan insulin dalam pengobatan GDM (70, 71). Secara khusus, neonatus
yang melahirkan oleh wanita yang diobati dengan glyburide memiliki tingkat sindrom
gangguan pernafasan, hipoglikemia, makrosomia, dan cedera persalinan yang lebih tinggi.
Hasil yang lebih buruk ini terlepas dari kenyataan bahwa percobaan individu yang
membandingkan glyburide dengan insulin gagal menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam derajat kontrol glikemik (72-74). Studi observasional telah melaporkan tingkat
preeklamsia, hiperbilirubinemia, dan kelahiran mati yang lebih tinggi dengan penggunaan
glyburide dibandingkan dengan insulin, namun banyak hasil lainnya yang secara statistik
tidak berbeda secara signifikan (64, 75-80). Dosis umum glyburide adalah 2,5-20 mg sehari
dalam dosis terbagi, walaupun studi farmakokinetik selama kehamilan menunjukkan dosis
harian sampai 30 mg mungkin diperlukan untuk mencapai kontrol yang memadai (81).
Selain itu, 4-16% (atau lebih) wanita memerlukan penambahan insulin untuk
mempertahankan kontrol glyce-mic yang baik saat glyburide digunakan sebagai pengobatan
awal (72, 76, 82, 83). Meskipun penggunaan glyburide meningkat selama dekade terakhir
(64), bukti menunjukkan bahwa pengobatan glyburide tidak boleh direkomendasikan
sebagai pengobatan farmakologis lini pertama karena, pada kebanyakan penelitian, tidak
menghasilkan hasil setara dengan insulin.

Kekhawatiran juga telah diangkat mengenai keamanan agen antidiabetik oral selama
kehamilan. Sebagai contoh, walaupun sebuah penelitian awal yang menganalisis darah tali
pusar menunjukkan tidak ada glyburide yang terdeteksi pada kehamilan terpapar (72),
sebuah penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa glyburide memang melintasi plasenta
(81). Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, metformin juga ditemukan secara bebas
melewati plasenta, dan janin terkena konsentrasi yang serupa dengan tingkat ibu (84).
Kekhawatiran teoritis mencakup efek potensial paparan metformin in utero pada
homeostasis glukosa jangka panjang untuk mengembangkan keturunan. Ini juga belum
diketahui apakah obat antidiabetes oral mempengaruhi perkembangan diabetes tipe 2 di
kemudian hari pada wanita yang diobati selama kehamilan. Meskipun data saat ini
menunjukkan tidak ada efek jangka pendek yang merugikan pada kesehatan ibu atau bayi
dari terapi diabetes oral selama kehamilan, namun hasil jangka panjang belum tersedia.
Dengan demikian, petugas layanan kesehatan harus menasihati wanita tentang
keterbatasan data keselamatan saat memberi resep agen oral kepada wanita dengan GDM.

Apakah penilaian janin ditunjukkan pada kehamilan yang dipersulit oleh gestational diabetes
mellitus?

Pemeriksaan antepartum janin dianjurkan untuk pasien dengan diabetes pregestasional.

Karena peningkatan risiko kematian janin pada pasien dengan diabetes pregestational
terkait dengan kontrol glikemik suboptimal, diperkirakan bahwa wanita dengan GDM yang
memiliki kontrol gliserol lemah juga akan berisiko tinggi. Oleh karena itu, surveilans janin
mungkin bermanfaat bagi wanita dengan GDM dengan kontrol glikemik yang buruk. Selain
itu, karena wanita yang diobati secara medis dengan insulin atau agen oral memiliki kontrol
glikemik suboptimal pada suatu waktu, surveilans janin biasanya direkomendasikan untuk
pasien ini juga (85). Pemeriksaan janin antenatal pada wanita dengan GDM yang tidak
terkontrol atau memerlukan pengobatan dengan morbiditas lain biasanya dimulai pada usia
kehamilan 32 minggu. Jika faktor lain yang terkait dengan peningkatan risiko hasil kehamilan
buruk ada, mungkin masuk akal untuk memulai surveilans lebih awal pada kehamilan.

Studi belum secara khusus menunjukkan peningkatan kelahiran mati dengan A1GDM yang
terkontrol dengan baik sebelum 40 minggu masa kehamilan. Dengan demikian,
pemeriksaan antepartum janin mungkin tidak diperlukan pada wanita ini. Tidak ada
konsensus mengenai tes janin antepartum di kalangan wanita dengan GDM terkontrol
dengan baik yang tidak diobati secara medis (A1GDM). Jika pengujian antepartum harus
digunakan pada pasien tersebut, biasanya akan dimulai lebih awal daripada pada wanita
dengan A2GDM. Uji antepartum spesifik dan frekuensi pengujian dapat dipilih sesuai
dengan praktik setempat; Namun, karena polihidramnion dapat diakibatkan oleh
hiperglikemia janin, biasanya dokter menggunakan pengujian yang menggabungkan
pengukuran serial cairan ketuban.

Apa pertimbangan melahirkan pada kehamilan yang dipersulit oleh diabetes mellitus
gestasional?

Wanita dengan GDM dengan kontrol glikemik yang baik dan tidak ada komplikasi lain yang
biasanya ditangani dengan harapan sampai usia kehamilan (86, 87). Pada kebanyakan
kasus, wanita dengan kontrol glikemik yang baik yang menerima terapi medis tidak
memerlukan persalinan sebelum usia kehamilan 39 minggu. Percobaan GINEXMAL terbaru
untuk pasien GDM hanya mengacak wanita untuk induksi persalinan pada usia kehamilan
38 minggu versus penatalaksanaan hamil sampai usia kehamilan 41 minggu (88). Meskipun
penelitian ini tidak mencapai ukuran sampel yang diinginkan, tidak ada perbedaan dalam
tingkat kelahiran sesar (12,6% berbanding 11,8%, P = 0,81) atau banyak hasil lainnya.
Namun, ada tingkat hiperbilirubinemia yang lebih tinggi pada kelompok induksi (10,0%
versus 4,1%, P = .03). Dalam percobaan acak di mana wanita dengan GDM dan janin yang
diobati dengan insulin

yang diyakini memiliki berat badan yang tepat untuk usia gestasi secara acak pada usia
kehamilan 38 minggu untuk induksi persalinan dalam waktu 1 minggu atau manajemen
hamil, tidak ada perbedaan dalam tingkat kelahiran sesar (89). Namun, ada proporsi bayi
LGA yang lebih kecil dalam kelompok induksi. Selanjutnya, studi kohort dalam beberapa
waktu menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada tingkat kelahiran
makrosomia atau sesar pada wanita dengan GDM yang diobati dengan insulin yang
menjalani induksi persalinan pada 38-39 minggu terapi jika dibandingkan dengan kontrol
historis yang dapat ditangani dengan penuh harapan. (90). Distrofi bahu dialami oleh 10%
kelompok penatalaksanaan hamil setelah lebih dari 40 minggu kehamilan versus 1,4% pada
kelompok dengan induksi persalinan pada usia gestasi 38-39 minggu. Sebuah tinjauan
sistemat kemudian mengkonfirmasi temuan ini (91). Namun, sebuah studi baru-baru ini yang
membandingkan induksi persalinan sebelum 40 minggu kehamilan dengan manajemen
hamil menunjukkan pengurangan persalinan sesar di antara wanita dengan GDM yang
diinduksi (92). Analisis keputusan menunjukkan bahwa pemberian wanita dengan GDM
pada usia kehamilan 38 minggu atau 39 minggu akan mengurangi angka kematian perinatal
secara keseluruhan tanpa meningkatkan tingkat kelahiran sesar (93). Meski persuasif, data
ini belum dikonfirmasi dengan uji coba acak besar. Oleh karena itu, waktu pengiriman wanita
dengan GDM yang hanya dikontrol dengan diet dan olah raga (A1GDM) tidak boleh sebelum
usia kehamilan 39 minggu, kecuali dinyatakan lain. Pada wanita tersebut, penatalaksanaan
hamil sampai usia kehamilan 40-6 minggu dalam pengaturan uji antepartum yang
ditunjukkan pada umumnya tepat. Bagi wanita dengan GDM yang dikontrol dengan baik
oleh obat-obatan (A2GDM), persalinan direkomendasikan dari 39 0/7 minggu sampai 39 6/7
minggu masa kehamilan.

Sebaliknya, pendapat ahli telah mendukung pengiriman sebelumnya untuk wanita dengan
GDM yang tidak terkontrol dengan baik (86, 87). Tapi panduan yang jelas tentang tingkat
kontrol glikemik yang mengharuskan pengiriman dini kurang, dan rekomendasi tentang
waktu pengiriman juga tidak memiliki panduan khusus (94). Mengingat hal ini, pertimbangan
waktu harus memasukkan pengimbang antara risiko prematur dan risiko lahir mati yang
terus berlanjut. Dalam keadaan seperti itu, persalinan antara 37 0/7 minggu dan 38 6/7
minggu kehamilan mungkin dapat dibenarkan, namun persalinan pada periode preterm akhir
dari 34 0/7 minggu sampai 36 6/7 minggu kehamilan harus disediakan untuk wanita yang
gagal di rumah sakit untuk memperbaiki kontrol glikemik atau yang memiliki pemeriksaan
janin antepartum abnormal.

Karena makrosomia jelas lebih umum pada wanita dengan GDM dan karena distosia bahu
lebih mungkin terjadi pada berat janin tertentu pada kehamilan yang dipersulit oleh diabetes
daripada pada kehamilan yang tidak dikompres oleh diabetes (95-97), masuk akal untuk
dokter

untuk menilai pertumbuhan janin melalui ultrasonografi atau dengan pemeriksaan klinis
pada akhir trimester ketiga untuk mencoba mengidentifikasi makrosomia pada wanita
dengan GDM. Namun, data tidak mencukupi untuk mengetahui apakah persalinan sesar
harus dilakukan untuk mengurangi risiko trauma kelahiran pada kasus makrosomia yang
dicurigai. Meskipun penggunaan ultrasonografi untuk memperkirakan berat badan janin
secara umum, satu studi baru-baru ini menemukan bahwa di antara kasus bayi LGA yang
didiagnosis ultraso-nografi, hanya 22% adalah LGA saat lahir (98). Selain itu, pada wanita
yang janinnya menerima diagnosis LGA, risiko kelahiran sesar meningkat terlepas dari berat
lahir sebenarnya. Diperkirakan bahwa sampai 588 kelahiran sesar diperlukan untuk
mencegah satu kasus pialang brakialis permanen brebialis untuk perkiraan berat janin 4.500
g, dan sampai 962 kelahiran sesar akan dibutuhkan untuk perkiraan berat janin 4.000 g ( 99,
100). Berdasarkan data yang ada, tidak mungkin untuk menentukan apakah manfaat
potensial dari kelahiran sesar yang direncanakan pada berat janin yang diperkirakan sama
serupa untuk wanita dengan GDM dan wanita dengan diabetes yang sudah ada
sebelumnya. Oleh karena itu, tampaknya masuk akal untuk merekomendasikan bahwa
wanita dengan GDM harus diberi konseling mengenai risiko dan manfaat dari kelahiran
sesar yang dijadwalkan bila perkiraan berat janin adalah 4.500 g atau lebih (101).

Bagaimana seharusnya wanita dengan riwayat diabetes mellitus gesta-taring diputar dan
diberi konseling pascapersalinan?

Meskipun intoleransi karbohidrat GDM secara perlahan sembuh setelah melahirkan, sampai
sepertiga wanita yang terkena dampak akan mengalami diabetes atau gangguan
metabolisme glukosa pada skrining pascapartum. Telah diperkirakan bahwa antara 15% dan
70% akan mengalami diabetes (didominasi tipe 2) di kemudian hari (9, 102-105). Studi lain
menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat GDM memiliki tujuh kali peningkatan risiko
terkena diabetes tipe 2 dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat GDM (106). Oleh karena
itu, pemeriksaan pada 4-12 minggu pascapersalinan direkomendasikan untuk semua wanita
yang memiliki GDM untuk mengidentifikasi wanita dengan diabetes, tingkat glukosa puasa
yang terganggu, atau toleransi glukosa terganggu (IG) (Gambar 1) (20). Tes glukosa plasma
puasa dan OGTT 2 jam, 75 jam telah digunakan untuk mendiagnosis diabetes secara
terbuka pada periode post partum. Meskipun tes glukosa plasma puasa lebih mudah
dilakukan, namun tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi bentuk metabolisme glukosa
yang abnormal lainnya. Hasil OGTT dapat mengkonfirmasi tingkat glukosa puasa yang
terganggu dan toleransi glukosa terganggu. Oleh karena itu, Kelima International Workshop
on Gestational Diabetes

Mellitus merekomendasikan agar wanita dengan GDM mengalami OGTT 2 jam 75 g pada
periode postpartum (107). Ini biasanya harus mencakup glukosa plasma puasa juga.

Semua wanita yang memiliki GDM harus menindaklanjuti dengan dokter perawatan primer.
Selain itu, wanita dengan gangguan glukosa puasa, IGT, atau diabetes harus dirujuk untuk
terapi pencegahan atau pengobatan. Wanita dengan glukosa puasa atau IGT yang
terganggu dapat merespons modifikasi gaya hidup dan intervensi farmakologis untuk
mengurangi kejadian diabetes. Wanita dengan manfaat diabetes terus menerus dari terapi
medis intensif yang sedang berlangsung. ADA dan ACOG merekomendasikan pengujian
berulang setiap 1-3 tahun untuk wanita yang mengalami kehamilan yang terkena dampak
GDM dan hasil tes skrining postpartum normal (20).

Bagi wanita yang memiliki kehamilan berikutnya, skrining lebih sering di antara kehamilan
dapat mendeteksi metabolisme glukosa abnormal sebelum fertilisasi dan memberi
kesempatan untuk memastikan kontrol glukosa sebelum hamil (107). Wanita harus didorong
untuk mendiskusikan sejarah GDM mereka dan kebutuhan untuk skrining dengan dokter
kandungan atau penyedia perawatan kebidanan mereka.

Ringkasan Rekomendasi dan Kesimpulan

Rekomendasi dan kesimpulan berikut didasarkan pada pengetahuan ilmiah yang baik dan
konsisten (Level A):

Wanita yang didiagnosis GDM harus menerima konseling gizi dan olah raga, dan bila hal ini
gagal mengendalikan kadar glukosa secara memadai, obat harus digunakan untuk
mendapatkan manfaat ibu dan janin.

Bila pengobatan farmakologis GDM diketahui, insulin dianggap sebagai pengobatan lini
pertama untuk diabetes pada kehamilan.

Rekomendasi dan kesimpulan berikut didasarkan pada evolusi ilmiah yang terbatas atau
tidak konsisten (Tingkat B):

Semua wanita hamil harus diskrining untuk GDM dengan tes skrining berbasis laboratorium
dengan menggunakan kadar glukosa darah.

Pada wanita yang menolak terapi insulin atau untuk wanita yang dokter kandungan atau
perawatan kebidanan berpendapat bahwa pasien tidak dapat mengelola insulin secara
aman, metformin adalah pilihan sec-ond-line yang masuk akal.

Pengobatan glyburide sebaiknya tidak direkomendasikan sebagai pengobatan farmakologis

lini pertama karena, di

Sebagian besar penelitian, tidak menghasilkan hasil setara dengan insulin.

Penyedia layanan kesehatan harus menasehati wanita tentang keterbatasan data

keselamatan saat memberi resep agen oral kepada wanita dengan GDM.
Wanita dengan GDM harus diberi konseling mengenai risiko dan manfaat dari pemeriksaan
rutin Caesar yang dijadwalkan bila diperkirakan berat janin adalah 4.500 g atau lebih.

Rekomendasi dan kesimpulan berikut didasarkan terutama pada konsensus dan pendapat
ahli (Tingkat C):

Dengan tidak adanya bukti yang jelas yang mendukung satu nilai cutoff melebihi yang lain
(yaitu 130 mg / dL, 135 mg / dL, atau 140 mg / dL) untuk tes skrining glukosa 1 jam, dokter
kandungan dan penyedia perawatan kebidanan dapat memilih salah satu dari Ini sebagai
pengurangan konsisten tunggal untuk praktik mereka, dengan menggunakan faktor-faktor
seperti tingkat prevalensi masyarakat GDM saat membuat keputusan mereka.

Dengan tidak adanya uji coba komparatif yang jelas, satu kriteria diagnostik untuk OGTT 3
jam tidak dapat direkomendasikan dengan jelas dari yang lain. Dengan adanya standarisasi,
praktisi dan lembaga harus memilih satu set kriteria diagnostik, baik kadar glukosa plasma
atau serum yang ditentukan oleh kriteria Carpenter dan Coustan atau tingkat plasma yang
ditetapkan oleh National Diabetes Data Group, untuk penggunaan konsisten. dalam popuasi
pasien mereka.

Begitu seorang wanita dengan GDM memulai terapi nutrisi (konseling diet), pengawasan
kadar glukosa darah diperlukan untuk memastikan bahwa kontrol glikemik telah terbentuk.

Dalam prakteknya, tiga kali makan dan dua sampai tiga makanan ringan direkomendasikan
untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dan untuk mengurangi fluktuasi glukosa
postprandial.

Wanita dengan GDM harus berolahraga selama 30 menit dengan intensitas sedang aerobik
minimal 5 hari seminggu atau minimal 150 menit per minggu.

Waktu melahirkan wanita dengan GDM yang hanya dikontrol dengan diet dan olah raga
(A1GDM) tidak boleh sebelum usia kehamilan 39 minggu, kecuali jika diberi indikasi lain.
Pada wanita seperti itu, penatalaksanaan hamil hingga 40 6/7 minggu kehamilan dalam
pengaturan tes antepartum yang ditunjukkan secara umum tepat.

Bagi wanita dengan GDM yang dikontrol dengan baik oleh obat-obatan (A2GDM),
persalinan dianjurkan pada usia 39 0/7 sampai 39 6/7 minggu kehamilan.

Skrining pada 4-12 minggu pascapartum direkomendasikan untuk semua wanita yang
memiliki GDM untuk mengidentifikasi wanita dengan diabetes, gangguan glukosa puasa,
atau toleransi glukosa terganggu. Wanita dengan gangguan glukosa puasa, IGT, atau
diabetes harus dirujuk untuk terapi pencegahan atau pengobatan. ADA dan ACOG
merekomendasikan pengujian berulang setiap 1-3 tahun untuk wanita yang mengalami
kehamilan yang terkena dampak GDM dan hasil tes skrining postpartum normal.