Definis Konsensus Internasional Ketiga untuk Sepsis dan Syok

Septik

Sepsis, sindrom kelainan fisiologis, patologis, dan biokima yang

disebabkan karena infeksi, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar,
menyumbang lebih dari 20 juta $ (5,2%) dari total biaya rumah sakit di Amerika
Serikat pada tahun 2011. Insiden sepsis yang dilaporkan terus meningkat,
mencerminkan populasi penuaan dengan kormobiditas yang lebih banyak,
pengenalan yang lebih tinggi, dan di beberapa negara, kode pembayaran kembali
yang menguntungkan. Meskipun insiden yang sebenarnya tidak diketahui,
perkiraan konservatif menunjukkan bahwa sepsis merupakan penyebab utama
kematian dan penyakit kritis di seluruh dunia. Selain itu, ada peningkatan
kesadaran bahwa pasien yang bertahan dari sepsis sering memiliki
kecacatan/disabilitas fisik, psikologis, dan kognitif jangka panjang dengan
perawatan kesehatan dan implikasi sosial yang signifikan.
Konferensi konsensus 1991 mengembangkan definisi awal yang berfokus
pada pendapat yang kuat bahwa sepsis diakibatkan dari systemic inflammatory
respone syndrome (SIRS) host terhadap infeksi (Kotak 1). Sepsis dengan
disfungsi oragan disebut sepsis berat, yang dapat berkembang menjadi syok
septik, yang didefinisikan sebagai “hipotensi yang disebabkan oleh sepsis yang
tetap ada/persisten meskipun resusitasi cairan yang adekuat”. Tahun 2001 peneliti,
mengakui keterbatasan dengan definisi ini, memperluas daftar kriteria diagnostic
tetapi tidak memberikan pilihan karena kurangnya dukungan bukti. Akibatnya,
definisi sepsi, syok septik, dan disfungsi organ sebagian besar tetap tidak berubah
selama lebih dari 2 dekade.
Kotak 1. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Dua atau lebih dari:
Temperatur > 38oC atau < 36oC
Denyut jantung > 90x/menit
Laju pernapasan >20/menit atau PaCO2 <32 mmHg (4,3 kPa)
Hitung sel darah putih >12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau >10% yang belum
matur

Proses Mengembangkan Definisi Baru

Menyadari perlunya pembahasan kembali definisi terbaru. The Society of
Intensive Care Medicine dan the Society of Critical Care Medicine membentuk
peneliti dari 19 spesialis perawatan klinis, penyakit menular, dokter bedah, dan
spesialis paru pada Januari 2014. Dukungan dana yang tidak terbatas diberikan
oleh perhimpunan-perhimpunan, dan peneliti tetap memiliki otonomi penuh.
Masing-masing perhimpunan menominasikan (Drs Deutchman dan Singer), yang
memilih anggota berdasarkan keahlian ilmiah mereka pada bidang epidemiologi,
uji klinis, dan penelitian dasar atau penelitian translasi mengenai sepsis.
Kelompok tersebut terlibat dalam diskusi yang berulang melalui 4
pertemuan tatap muka antara Januari 2014 dan Januari 2015, korespondensi email,
dan pemungutasn suara. Definisi yang ada ditinjau kembali sehubungan dengan
apresiasi yang meningkat terhadap patobiologi dan ketersediaan database catatan
kesehatan elektronik dan kelompok pasien yang besar.
Proses konsensus ahli, yang didasarkan pada pemahaman terbaru
mengenai perubahan yang disebabkan sepsis pada fungsi organ, morfologi,
biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi (secara kolektif disebut
patobiologi), kesepakatan mengenai definisi dan kriteria yang diperbarui untuk
diuji di arena klinis (validitas isi). Perbedaan antara definisi dan kriteria klinis
dibahas di bawah ini. Kesepakatan antara kriteria klinis yang potensial (validitas
konstruk) dan kemampuan kriteria untuk memprediksi hasil khas sepsis, seperti
kebutuhan akan unit masuk perawatan intensif (ICU) atau kematian (validitas
prediktif, suatu bentuk validitas kriteria), kemudian diujikan. Eksplorasi ini
dilakukan di beberapa database catatan kesehatan elektronik besar yang juga
membahas tidak adanya (hilangnya) elemen individu dari berbagai nilai disfungsi
organ dan pertanyaan tentang generalisasi (validitas ekologis). Tinjauan literatur
yang sistematis dan metode konsensus Delphi juga digunakan untuk definisi dan
kriteria klinis yang menggambarkan syok septik.
Saat disusun, rekomendasi satuan tugas dengan bukti yang mendukung,
termasuk penelitian asli, diedarkan ke perhimpunan internasional yang utama dan
badan terkait lainnya untuk tinjauan sejawat dan pengesahan (31 perhimpunan
pendukung terdaftar di akhir artikel ini).

Permasalahan yang Diatasi oleh Peneliti

Peneliti berusaha untuk membedakan sepsis dari infeksi tanpa komplikasi
dan untuk memperbarui definisi sepsis dan syok septik agar konsisten dengan
pemahaman patobiologi yang lebih baik. Definisi tersebut adalah deskripsi
mengenai konsep penyakit; dengan demikian, definisi sepsis harus
menggambarkan apa itu sepsis. Pendekatan pilihan ini memungkinkan diskusi
konsep biologis yang saat ini tidak dipahami sepenuhnya, seperti pengaruh
genetik dan kelainan sel. Konsep penyakit sepsis didasarkan pada infeksi sebagai
pemicunya, membenarkan tantangan saat ini dalam identifikasi mikrobiologis
infeksi. Namun, dalam satuan tugas singkat untuk menilai definisi infeksi.
Peneliti menyadari bahwa sepsis adalah suatu sindrom tanpa uji diagnostik
standar kriteria yang tervalidasi. Saat ini tidak ada proses untuk
mengoperasionalkan definisi sepsis dan syok septik, defisit penting yang
menyebabkan variasi utama pada kejadian dan tingkat kematian yang dilaporkan
(lihat pembahasan selanjutnya). Peneliti menentukan bahwa ada kebutuhan
penting akan ciri/gambaran yang dapat teridentifikasi dan diukur pada pasien dan
berusaha memberikan kriteria tersebut untuk menawarkan keseragaman. Idealnya,
kriteria klinis ini harus mengidentifikasi semua elemen sepsis (infeksi, respon
host, dan disfungsi organ), mudah didapat, dan tersedia dengan cepat dan dengan
biaya atau beban yang masuk akal. Selanjutnya, memungkinkan untuk menguji
validitas kriteria ini dengan kumpulan data klinis besar yang tersedia. Selain itu,
kriteria klinis harus tersedia untuk memberi kesempatan kepada dokter di luar
rumah sakit, unit gawat darurat, dan bangsal rumah sakit dengan kemampuan
lebih baik untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan infeksi yang
kemungkinan akan berlanjut ke keadaan yang mengancam jiwa. Pengenalan dini
ini sangat penting karena penanganan cepat pasien septik dapat memperbaiki
hasil.
Selain itu, untuk memberikan gambaran kejadian sepsis dan hasil yang
lebih konsisten dan yang dapat dihasilkan, Peneliti berusaha mengintegrasikan
identifikasi biologis dan klinis sepsis dengan epidemiologi dan pengkodeannya.

Tantangan dan Peluang yang Teridentifikasi

Menilai Validitas Definisi Ketika Tidak Ada Gold Standard
Sepsis bukan penyakit yang spesifik melainkan sindrom yang mencakup
patobiologi yang masih belum pasti. Saat ini, dapat diidentifikasi dengan
kumpulan tanda dan gejala klinis pada pasien dengan kecurigaan infeksi. Karena
tidak ada uji diagnostik gold standard, peneliti mencari definisi dan kriteria klinis
yang mendukung yang jelas dan memenuhi beberapa domain kegunaan dan
validitasnya.
Peningkatan Pemahaman Patobiologi Sepsis
Sepsis merupakan beraneka ragam respons host terhadap patogen yang
menginfeksi yang dapat diperkuat secara signifikan dengan faktor endogen.
Konseptualisasi awal sepsis sebagai infeksi dengan setidaknya 2 dari 4 kriteria
SIRS hanya terfokus pada inflamasi yang berlebih. Namun, validitas SIRS sebagai
deskriptor patobiologi sepsis merupakan suatu tantangan. Sepsis saat ini
diketahui melibatkan aktivasi dini respons pro dan anti inflamasi, bersamaan
dengan modifikasi utama pada jalur non imunologi seperti kardiovaskular,
neuronal, otonom, hormonal, bioenergetik, metabolik, dan koagulasi, yang
kesemuanya memiliki signifikansi prognostik. Disfungsi organ, bahkan ketika
parah, tidak terkait dengan kematian sel.
Perspektif yang lebih luas juga menekankan heterogenitas biologis dan
klinis yang signifikan pada individu yang terkena, dengan usia, komorbiditas yang
mendasari, cedera bersamaan (termasuk pembedahan) dan pengobatan, dan
sumber infeksi menambah kompleksitas lebih lanjut. Keanekaragaman ini tidak
dapat direkap dengan tepat pada model hewan atau simulasi komputer. Dengan
validasi lebih lanjut, multichannel molecular signature (misalnya transkriptomik,
metabolomik, proteomik) kemungkinan akan menyebabkan karakterisasi populasi
tertentu yang lebih baik. Penanda tersebut itu juga dapat membantu untuk
membedakan sepsis dari serangan non infeksius seperti trauma atau pankreatitis,
di mana respons host biologis dan klinis yang serupa dapat dipicu oleh faktor
endogen. Konsep sepsis yang penting yang menggambarkan sifat proteannya
disorot pada Kotak 2.
Definisi Variabel
Pemahaman yang lebih baik mengenai patobiologi yang mendasari telah
disertai dengan pengakuan bahwa banyak istilah yang ada (misalnya sepsis, sepsis
berat) digunakan secara bergantian, sedangkan yang lainnya adalah sesuatu yang
berlebihan (misalnya sindrom sepsis) atau yang terlalu sempit (misalnya
septikemia). Strategi yang tidak konsisten dalam memilih kode International
Classification of Disease, Revisi Kesembilan (ICD-9), dan kode ICD-10 telah
menambah masalah.
Sepsis
Penggunaan dari 2 atau lebih kriteria SIRS saat ini (Kotak 1) untuk
mengidentifikasi sepsis dengan suara bulat dianggap oleh peneliti tidak akan
membantu. Perubahan dalam jumlah sel darah putih, suhu tubuh, dan denyut
jantung mencerminkan inflamasi, respon host terhadap “bahaya” dalam bentuk
infeksi atau serangan lainnya. Kriteria SIRS tidak selalu menunjukkan respons
yang tidak teratur dan mengancam jiwa. Kriteria SIRS ada di banyak pasien rawat
inap, termasuk pasien yang tidak pernah mengalami infeksi dan tidak pernah
mengalami efek samping (validitas diskriminan yang buruk). Selain itu, 1 dari 8
pasien yang dirawat di unit perawatan kritis di Australia dan Selandia Baru
dengan infeksi dan kegagalan organ baru tidak memiliki minimal 2 kriteria SIRS
yang diperlukan untuk memenuhi definisi sepsis (validitas konkuren/bersamaan
yang buruk) namun memiliki perjalanan penyakit yang berkepanjangan dengan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Validitas diskriminan dan validitas
konvergen merupakan 2 domain validitas konstruk; kriteria SIRS dengan
demikian berkinerja buruk pada kedua hal tersebut.
Kotak 2. Konsep penting Sepsis

 Sepsis merupakan penyebab utama kematian karena infeksi, terutama jika

tidak diketahui dan diobati dengan tepat. Pengenalannya mengharuskan
perhatian mendesak.
 Sepsis merupakan sindrom yang dibentuk oleh faktor pathogen dan faktor host
(misalnya jenis kelamin, ras dan faktor penentu genetik lainnya, usia,
komorbiditas, lingkungan) dengan karakteristik yang terlibat dari waktu ke
waktu. Apa yang membedakan sepsis dari infeksi adalah respon host yang
menyimpang atau tidak teratur dan adanya disfungsi organ.
 Disfungsi organ yang disebabkan sepsis dapat tersembunyi; oleh karena itu,
adanya disfungsi organ harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan
infeksi. Sebaliknya, infeksi yang tidak diketahui dapat menyebabkan disfungsi
organ onset baru. Disfungsi organ yang tidak dapat dijelaskan seharusnnya
meningkatkan kemungkinan infeksi yang mendasari.
 Fenotipe klinis dan biologis sepsis dapat dimodifikasi dengan penyakit akut
yang telah ada sebelumnya, komorbiditas yang lama, pengobatan dan
intervensi.
 Infeksis tertentu dapat menyebabkan disfungsi organ lokal tanpa
menghasilkan respon host sistemik yang tidak teratur.

Disfungsi atau Kegagalan Organ

Tingkat keparahan disfungsi organ telah dinilai dengan berbagai sistem
penilaian yang mengukur kelainan berdasarkan temuan klinis, data laboratorium,
atau intervensi terapi. Perbedaan dalam sistem penilaian ini juga menyebabkan
ketidakkonsistenan dalam pelaporan. Skor dominan dalam penggunaan saat ini
adalah Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (yang merupakan Penilaian
Kegagalan Organ yang terkait Sepsis) (Tabel 1). Skor SOFA yang lebih tinggi
dikaitkan dengan peningkatan probabilitas kematian. Skor menilai kelainan sistem
organ dan memperhitungkan intervensi klinis. Namun, variabel laboratorium,
yaitu PaO2, jumlah trombosit, kadar kreatinin, dan kadar bilirubin, diperlukan
untuk perhitungan penuh. Selain itu, pemilihan variabel dan nilai cutoff
dikembangkan melalui konsensus, dan SOFA tidak dikenal di luar komunitas
perawatan kritis. Terdapat sistem penilaian kegagalan organ lainnya, termasuk
sistem yang dibangun dari model statistik, tetapi tidak ada yang sering digunakan.
Tabel 1. Skor Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment

System Skor
0 1 2 3 4
Pernapasan
PaO2/FiO2, ≥400 <400 < 300 (40) < 200 (26,7) < 100 (13,3)
mmHg (kPa) (53,3) (53,3) dengan bantuan dengan
pernapsan bantuan
pernapasan
Koagulasi
Platelet, x ≥150 <150 <100 <50 >20
3
10 /uL
Hati
Bilirubin, <1,2 (20) 1,2-1,9 2,0-5,9 (33- 6,0-11,9 (102-204) >12,0 (204)
mg/mL (20-32) 101)
(umol/L)
Kardiovaskular MAP≥70 MAP<70 Dopamine< Dopamine 5,1-1,5 Dopamine>15
mmHg mmHg 5 atau atau epineprin atau
dobutamine ≤0,1 atau epineprin>0,1
(dosis norepineprine≤0,1 atau
berapapun) norepineprin
>0,1
Sistem saraf pusat
Skor GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6
Ginjal
Kreatinin, <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 (171- 3,5-4,9 (300-440) >5,0 (440)
mg/mL (umol/L (110) (110- 299)
170)
Urine output, <500 <200
mL/d
Syok septik
Beberapa definisi syok septik saat ini sedang digunakan. Rincian lebih
lanjut diberikan dalam artikel oleh Shankar-Hari dkk. Ulasan sistematis mengenai
operasionalisasi definisi terbaru menyoroti heterogenitas yang signifikan dalam
kematian yang dilaporkan. Heterogenitas ini diakibatkan oleh perbedaan variabel
klinis yang dipilih (variasi cutoff untuk tekanan darah sistolik atau rata-rata ±
tingkat hiperlaktatemia ± penggunaan vasopressor yang beragam ± disfungsi
organ baru yang terjadi bersamaan ± volume/target resusitasi cairan), sumber data
dan metode pengkodean, dan tanggal pendaftaran.
Perlunya Definisi Sepsis untuk Umum dan Praktisi Perawatan Kesehatan
Meskipun kesadaran publik mengenai sepsis di seluruh dunia sangat
buruk. Selain itu, berbagai manifestasi sepsis membuat diagnosa menjadi sulit,
bahkan untuk dokter yang berpengalaman. Dengan demikian, masyarakat
memerlukan definisi sepsis yang dapat dimengerti, sedangkan praktisi perawatan
kesehatan memerlukan petunjuk klinis dan pendekatan diagnostik yang lebih baik
untuk memfasilitasi identifikasi awal dan hitungan yang akurat mengenai beban
sepsis.

Hasil/Rekomendasi
Definisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang
disebabkan oleh respons host yang tidak teratur terhadap infeksi (Kotak 3).
Definisi baru ini menekankan keunggulan respons host nonhomeostatik terhadap
infeksi, potensi mematikan yang jauh lebih tinggi daripada infeksi langsung, dan
perlunya pengenalan yang mendesak. Seperti yang dijelaskan kemudian, bahkan
tingkat disfungsi organ yang sederhana ketika infeksi pertama kali dicurigai
terkait dengan angka kematian di rumah sakit yang melebihi 10%. Pengenalan
akan kondisi ini memerlukan respons yang cepat dan tepat.
Kriteria SIRS nonspesifik seperti demam atau neutrophilia akan terus
membantu diagnosis infeksi secara umum. Temuan ini melengkapi ciri/tanda
infeksi yang spesifik (misalnya ruam, konsolidasi paru, disuria, peritonitis) yang
memusatkan perhatian pada kemungkinan sumber anatomis dan organisme yang
menginfeksi. Namun, SIRS bisa hanya mencerminkan respon host yang tepat
yang sering adaptif. Sepsis melibatkan disfungsi organ, yang mengindikasikan
patobiologi yang lebih kompleks daripada infeksi ditambah respon inflamasi yang
menyertainya. Peneliti menekankan disfungsi organ yang mengancam jiwa
konsisten dengan pandangan bahwa defek sel mendasari kelainan fisiologis dan
biokimia dalam sistem organ tertentu. Di bawah terminologi ini, “sepsis berat”
menjadi tidak berguna. Sepsis umumnya harus memerlukan tingkat pemantauan
dan intervensi yang lebih besar, termasuk kemungkinan masuk ke fasilitas
perawatan kritis atau fasilitas ketergantungan tinggi.

Kotak 3. Istilah dan definisi baru

 Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang

disebabkan karena respon host yang tidak teratur terhadap infeksi
 Disfungsi organ dapat teridentifikasi sebagai perubahan akut pada skor SOFA
total ≥2 poin akibat infeksi
 Skor SOFA awal dapat diasumsikan nol pada pasien yang tidak diketahui
memiliki disfungsi organ yang telah ada sebelumnya.
 Skor SOFA ≥2 mencerminkan resiko kematian keseluruhan sekitar 10%
pada populasi di rumah sakit dengan kecurigaan infeksi. Bahkan pasien
dengan disfungsi yang ringan dapat memburuk, menekankan seriusnya
kondisi ini dan perlu intervensi yang cepat dan tepat, jika belum dimulai.
 Dalam istilah awam, sepsis merupakan kondisi yang mengancam jiwa yang
muncul ketika respon tubuh terhadap infeksi menciderai jaringan dan
organnya sendiri.
 Pasien dengan kecurigaan infeksi yang mungkin memiliki lama tinggal di ICU
yang lama atau meninggal di rumah sakit dapat dapat teridentifikasi dengan
cepat dengan qSOFA, yaitu, perubahan status kesadaran, tekanan darah
sistolik≤100 mmHg atau pernapasan ≥22/menit.
 Syok septic merupakan bagian dari sepsis di mana sirkulasi yang mendasari
dan kelainan seluler/metabolic cukup besar secara substansial meningkatkan
kematian.
 Pasien dengan syok septic dapat diidentifikasi dengan menetapkan sepsis
secara klinis dengan hipotensi yang memerlukan vasopressor untuk
mempertahankan MAP≥65 mmHg dan memiliki kadar serum laktat > 2
mmol/L (18mg/dL) meskipun resusitasi volume yang adekuat. Dengan kriteria
ini, kematian di rumah sakit melebihi 40%.

Kotak 4. Kriteria qSOFA (Quick SOFA)

Laju pernapasan ≥22/menit

Perubahan status kesadaran
Tekanan darah sistolik ≤100 mmHg

Kriteria Klinis untuk Mengidentifikasi Pasien dengan Sepsis

Peneliti menyadari bahwa tidak ada ukuran klinis saat ini yang
mencerminkan konsep respons host yang tidak teratur. Namun, seperti yang
dicatat tahun 2001, banyak temuan pemeriksaan di samping tempat tidur dan hasil
tes laboratorium rutin menunjukkan adanya inflamasi atau disfungsi organ.
Peneliti mengevaluasi kriteria klinis mana yang paling tepat untuk
mengidentifikasi pasien yang terinfeksi yang kemungkinan besar mengalami
sepsis. Tujuan ini dicapai dengan menginterogasi kumpulan data pasien rawat
inap yang besar dengan dugaan infeksi, menilai kesepakatan pada skor inflamasi
(SIRS) atau disfungsi organ yang ada (misalnya SOFA, Logistic Organ
Dysfunction System) (membuat validitas), dan menggambarkan korelasinya
dengan hasil (validitas prediktif). Selain itu, regresi multivariabel digunakan untuk
mengeksplorasi kinerja 21 kriteria di samping tempat tidur dan laboratorium yang
diusulkan oleh peneliti tahun 2001.
Rincian lengkap ditemukan dalam artikel yang menyertainya oleh
Seymour dkk. Singkatnya, data catatan kesehatan elektronik mengenai 1,3 juta
pertemuan di 12 rumah sakit umum dan akademik di dalam sistem kesehatan
University of Pittsburgh Medical Center di Pennsylvania barat daya diteliti.
Terdapat 148.907 pasien dengan kecurigaan infeksi, yang diidentifikasi karena
mereka yang memiliki cairan tubuh yang diambil sampel untuk dikultur dan
mendapat antibiotik. Dua hasil - mortalitas dan mortalitas di rumah sakit, lama
tinggal di ICU 3 hari atau lebih, atau keduanya - digunakan untuk menilai
validitas prediktif baik secara keseluruhan maupun pada desil risiko dasar yang
ditentukan oleh usia, jenis kelamin, dan komorbiditas. Untuk pasien yang
terinfeksi baik di dalam dan di luar ICU, validitas prediktif ditentukan dengan 2
metrik untuk masing-masin kriteria: the area under the receiver operating
characteristic curve (AUROC) dan perubahan hasil yang membandingkan pasien
dengan skor 2 poin atau lebih atau kurang dari 2 poin dalam sistem penilaian yang
berbeda di seluruh desil risiko dasar. Kriteria ini juga dianalisis dalam 4 kumpulan
data AS dan non-AS eksternal yang berisi data dari lebih dari 700.000 pasien
(dirawat di fasilitas kesehatan umum dan fasilitas perawatan tersier) dengan
infeksi yang didapat di masyarakat dan di rumah sakit.
Pada pasien ICU dengan kecurigaan infeksi pada kumpulan data
University of Pittsburgh Medical Center, perbedaan untuk mortalitas di rumah
dengan SOFA (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) dan Logistic Organ
Dysfunction System (AUROC = 0,75; 95% CI, 0,72-0,76) lebih baik daripada
perbedaan dengan SIRS (AUROC = 0,64; 95% CI, 0,62-0,66). Validitas prediktif
perubahan pada skor SOFA 2 atau lebih adalah sama (AUROC = 0,72; 95% CI,
0,70-0,73). Untuk pasien di luar ICU dan dengan dugaan infeksi, perbedaan
mortalitas di rumah sakit dengan SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0.80) atau
perubahan skor SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,79) serupa dengan
perbedaan dengan SIRS (AUROC = 0,76; 95% CI, 0,75-0,77).
Karena SOFA lebih dikenal dan lebih sederhana daripada Logistic Organ
Dysfunction System, peneliti merekomendasikan penggunaan perubahan pada
dasar total skor SOFA 2 poin atau lebih untuk mewakili disfungsi organ (Kotak
3). Skor dasar SOFA harus diasumsikan nol kecuali pasien diketahui memiliki
disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya (akut atau kronis) sebelum timbulnya
infeksi. Pasien dengan skor SOFA 2 atau lebih memiliki risiko kematian secara
keseluruhan sekitar 10% pada populasi rumah sakit umum dengan dugaan infeksi.
Ini lebih besar dari tingkat mortalitas keseluruhan sebesar 8,1% untuk infark
miokard elevasi segmen ST, suatu kondisi yang secara luas dianggap mengancam
jiwa oleh masyarakat dan dokter. Bergantung pada tingkat risiko awal pasien, skor
SOFA 2 atau lebih mengidentifikasi peningkatan risiko kematian 2 sampai 25 kali
lipat dibandingkan dengan pasien dengan skor SOFA kurang dari 2.
Seperti yang telah dibahas, skor SOFA tidak dimaksudkan untuk
digunakan sebagai alat untuk manajemen pasien tetapi sebagai sarana untuk
mencirikan pasien septik secara klinis. Komponen SOFA (seperti kadar kreatinin
atau bilirubin) memerlukan pengujian laboratorium dan oleh karena itu mungkin
tidak segera menangkap disfungsi pada sistem organ seseorang. Elemen lain,
seperti skor kardiovaskular, dapat dipengaruhi oleh intervensi iatrogenik. Namun,
SOFA telah dikenal secara luas dalam komunitas perawatan kritis dan hubungan
yang tervalidasi dengan baik terhadap risiko kematian. Hal ini dapat dinilai secara
retrospektif, baik dengan sistem manual atau otomatis, dari tindakan klinis dan
laboratorium yang sering dilakukan secara rutin sebagai bagian dari manajemen
pasien akut. Peneliti mencatat bahwa ada sejumlah biomarker baru yang dapat
mengidentifikasi disfungsi ginjal dan hati atau koagulopati lebih awal dari elemen
yang digunakan di SOFA, tetapi ini memerlukan validasi yang lebih luas sebelum
dimasukkan ke dalam kriteria klinis yang menggambarkan sepsis. Pengulangan
definisi sepsis di masa depan harus mencakup skor SOFA yang diperbarui dengan
pemilihan variabel, nilai cutoff, dan bobot, atau sistem penilaian superior yang
lebih optimal.
Skrining untuk Pasien yang Mungkin Mengalami Sepsis
Model klinis yang dikembangkan dengan regresi logistik multivariabel
mengidentifikasi bahwa ada 2 dari 3 variabel klinis – skor Glasgow Coma Scale
13 atau kurang, tekanan darah sistolik 100 mmHg atau kurang, dan laju
pernafasan 22x/menit atau lebih - validitas prediktif yang ditawarkan (AUROC =
0,81; 95% CI, 0,80-0,82) sama dengan skor SOFA penuh di luar ICU. Model ini
sangat kuat untuk analisis sensitivitas multiple termasuk penilaian yang lebih
sederhana mengenai perubahan tingkat kesadaran (skor Glasgow Coma Scale
<15) dan di luar rumah sakit, unit gawat darurat, dan bangsal pada kumpulan data
AS dan non-AS eksternal.
Untuk pasien dengan kecurigaan infeksi di dalam ICU, skor SOFA
memiliki validitas prediktif (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) lebih tinggi dari
model ini (AUROC = 0,66; 95% CI, 0,64-0,68), yang mungkin mencerminkan
efek modifikasi dari intervensi (misalnya, vasopressor, obat penenang, ventilasi
mekanis). Penambahan pengukuran laktat tidak meningkatkan validitas prediktif
tetapi dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko menengah.
Ukuran baru ini, yang disebut qSOFA (untuk quick SOFA) dan gabungan
perubahan tingkat kesadaran, tekanan darah sistolik 100 mmHg atau kurang, dan
tingkat pernapasan 22x/menit atau lebih, memberikan kriteria di tempat tidur
sederhana untuk mengidentifikasi pasien dewasa dengan kecurigaan infeksi yang
mungkin memiliki hasil yang buruk (Kotak 4). Karena validitas prediktif tidak
berubah (P = 0,55), Peneliti memilih untuk menekankan perubahan kesadaran
karena mewakili skor Glasgow Coma Scale kurang dari 15 dan akan mengurangi
beban pengukuran. Meskipun qSOFA kurang kuat daripada skor SOFA 2 atau
lebih di ICU, tidak memerlukan tes laboratorium dan dapat dinilai dengan cepat
dan berulang-ulang. Peneliti menunjukkan bahwa kriteria qSOFA digunakan
untuk meminta dokter untuk menyelidiki lebih lanjut disfungsi organ, untuk
memulai atau meningkatkan terapi yang sesuai, dan untuk mempertimbangkan
rujukan ke perawatan kritis atau meningkatkan frekuensi pemantauan, jika
tindakan tersebut belum dilakukan. Peneliti mempertimbangkan bahwa kriteria
qSOFA positif juga harus segera mempertimbangkan kemungkinan infeksi pada
pasien yang sebelumnya tidak diketahui terinfeksi.

Definisi Septic Shock

Syok septik didefinisikan sebagai subset dari sepsis yang mendasari

peredaran darah dan kelainan selularmetabolisme sangat parah untuk secara
substansial meningkatkan angka kematian. Definisi task force tahun 2001
menggambarkan syok septik sebagai "keadaan peredaran akut kegagalan. "10
Satgas lebih menyukai pandangan yang lebih luas untuk membedakan septik
Guncangan dari disfungsi kardiovaskular saja dan untuk mengenali pentingnya
kelainan selule. Ada suara bulat Kesepakatan bahwa syok septik harus
mencerminkan penyakit parah Kemungkinan kematian jauh lebih tinggi daripada
sepsis saja.
Kriteria Klinis untuk Mengidentifikasi Syok Septic

Rincian lebih lanjut diberikan di artikel terlampir oleh Shankar-Hari et al.13

Pertama, tinjauan sistematis menilai bagaimana arus definisi dioperasionalkan. Ini
menginformasikan proses Delphi dilakukan di antara anggota satuan tugas untuk
menentukan update definisi septic shock dan kriteria klinis. Proses ini iteratif dan
diinformasikan oleh interogasi database, seperti yang dirangkum di bawah.
Proses Delphi menilai kesepakatan tentang deskripsi istilah seperti "hipotensi,"
"kebutuhan terapi vasopressor," "terangkat laktat, "dan" resusitasi cairan yang
adekuat "untuk dimasukkan ke dalam kriteria klinis baru Mayoritas (n = 14/17;
82,4%) dari satuan tugas anggota yang memilih ini setuju bahwa hipotensi harus
dilambangkan sebagai tekanan arterial rata-rata kurang dari 65 mmHg menurut
Keputusan pragmatis bahwa ini paling sering dicatat dalam kumpulan data berasal
dari pasien dengan sepsis.

Tekanan darah sistolik digunakan sebagai kriteria qSOFA karena sudah

terekam secara luas di media elektronik kumpulan data catatan kesehatan
Mayoritas (11/17; 64,7%) dari gugus tugas setuju, sedangkan 2 (11,8%) tidak
setuju, bahwa tingkat laktat yang meningkat mencerminkan seluler disfungsi
dalam sepsis, meskipun menyadari bahwa banyak faktor, seperti pengiriman
oksigen jaringan yang tidak memadai, gangguan pernapasan aerobik, glikolisis
aerobik yang dipercepat, dan pembersihan hepar yang berkurang, juga
berkontribusi.

Bagaimanapun Hyperlactatemia masuk akal penanda tingkat keparahan

penyakit, dengan tingkat prediktif yang lebih tinggi mortalitas.33 Kriteria
"resusitasi cairan yang adekuat" atau "kebutuhan akan Terapi vasopressor "tidak
dapat ditentukan secara eksplisit karena Ini sangat tergantung pengguna,
bergantung pada pemantauan variabel modalitas dan target hemodinamik untuk
perawatan.34 Lainnya aspek manajemen, seperti sedasi dan status volume
Penilaian, juga merupakan pembaur potensial di hypotensionvasopressor
hubungan. Dengan proses konsensus Delphi, 3 variabel diidentifikasi (hipotensi,
peningkatan kadar laktat, dan kebutuhan vasopressor yang berkelanjutan terapi)
untuk menguji dalam studi kohort, mengeksplorasi kombinasi alternatif dan
ambang laktat yang berbeda. Database pertama yang diinterogasi adalah
Kampanye Sepsis yang Berhasil registrasi multicenter sebanyak 28 150 pasien
terinfeksi dengan minimal 2 SIRS kriteria dan setidaknya 1 kriteria disfungsi
organ. Hipotensi itu didefinisikan sebagai tekanan arterial rata-rata kurang dari 65
mmHg, satu-satunya cutoff yang tersedia Sebanyak 18 840 pasien dengan
vasopressor terapi, hipotensi, atau hiperlaktatemia (> 2 mmol / L [18 mg / dL])
setelah resusitasi volume diidentifikasi.

Pasien dengan fluidresistant hipotensi yang membutuhkan vasopressor dan

hiperlaktatemia digunakan sebagai kelompok rujukan untuk membandingkan
betweengroup perbedaan rasio odds yang disesuaikan dengan risiko untuk
mortalitas. Risiko Penyesuaian dilakukan dengan persamaan estimasi umum
model regresi logistik rata-rata populasi dengan nilai tambah Struktur korelasi
Kematian rumah sakit yang disesuaikan dengan risiko secara signifikan lebih
tinggi (P <0,001 dibandingkan dengan kelompok rujukan) pada pasien dengan
fluidresistant hipotensi yang membutuhkan vasopressor dan hiperlaktatemia
(42,3% dan 49,7% pada ambang batas kadar laktat serum > 2 mmol / L [18 mg /
dL] atau> 4 mmol / L [36 mg / dL], masing-masing) dibandingkan dengan
hiperlaktatemia saja (25,7% dan 29,9% mortalitas untuk mereka dengan kadar
laktat serum> 2 mmol / L [18 mg / dL] dan> 4 mmol / L [36 mg / dL], masing-
masing) atau dengan cairan hipotensi yang membutuhkan vasopressor namun
dengan tingkat laktat 2 mmol / L (18 mg / dL) atau kurang (30,1%).

Dengan 3 variabel dan kategorisasi serupa, tidak disesuaikan mortalitas pada

pasien yang terinfeksi dalam 2 elektronik besar yang tidak terkait kumpulan data
catatan kesehatan (University of Pittsburgh Medical Pusat [12 rumah sakit; 2010-
2012; n = 5984] dan Kaiser Permanente California Utara [20 rumah sakit; 2009-
2013; n = 54 135]) menunjukkan hasil yang dapat direproduksi. Kombinasi
hipotensi, vasopressor penggunaan, dan tingkat laktat yang lebih besar dari 2
mmol / L (18 mg / dL) diidentifikasi pasien dengan tingkat kematian 54% di
University of Pittsburgh Medical Center (n = 315) dan 35% di Kaiser Permanente
Northern California (n = 8051). Angka ini lebih tinggi dari angka kematian
tingkat 25,2% (n = 147) dan 18,8% (n = 3094) pada pasien dengan Hipotensi saja,
17,9% (n = 1978) dan 6,8% (n = 30 209) di pasien dengan kadar laktat lebih besar
dari 2 mmol / L (18 mg / dL) saja, dan 20% (n = 5984) dan 8% (n = 54 135) pada
pasien dengan sepsis pada Pusat Kesehatan Universitas Pittsburgh dan Kaiser
Permanente California Utara, masing-masing. Satgas menyadari bahwa
laktatimensi serum adalah Biasanya, tapi tidak universal, tersedia, terutama dalam
pengembangan negara. Meskipun demikian, kriteria klinis untuk syok septik
dikembangkan hipotensi dan hyperlactatemia bukan sendirian karena kombinasi
keduanya menyamarkan disfungsi sel dan kompromi kardiovaskular dan terkait
dengan secara signifikan risiko lebih tinggi.

Satgas menyadari bahwa lactat emeasurements serum umumnya, tapi tidak

universal, tersedia, terutama di negara-negara berkembang. Meskipun demikian,
kriteria klinis untuk syok septik dikembangkan dengan hipotensi dan
hyperlactatemia daripada sendirian karena kombinasi ini mencakup disfungsi
seluler dan kompromi kardiovaskular dan dikaitkan dengan mortalitas
penyesuaian risiko yang secara signifikan lebih tinggi. Usulan ini disetujui oleh
mayoritas (13/18; 72,2%) ofvoting members individu yang ditinjau ulang. Bagian
Kontroversi dan Keterbatasan di bawah ini memberikan pembahasan lebih lanjut
mengenai dimasukkannya kedua parameter dan pilihan pada saat tingkat laktat
tidak dapat diukur.

kriteria cal berkorelasi dengan kode ICD-9-CM dan ICD-10. Satgas juga
mendukung definisi awam yang baru diterbitkan bahwa "sepsis adalah kondisi
yang mengancam jiwa yang muncul saat respons tubuh terhadap infeksi melukai
jaringannya sendiri," yang sesuai dengan definisi yang baru diajukan yang
dijelaskan di atas.35 Untuk menyampaikan pentingnya Sepsis kepada masyarakat
luas, satuan tugas menekankan bahwa sepsis dapat menyebabkan kematian,
terutama jika tidak dikenali dini dan segera diobati. Memang, meski ada kemajuan
termasuk vaksin, antibiotik, dan perawatan akut, sepsis tetap menjadi penyebab
utama kematian akibat infeksi. Kampanye pendidikan yang meluas dianjurkan
untuk memberi informasi lebih baik tentang kondisi mematikan ini.
Kontroversi dan Keterbatasan

Ada tantangan yang melekat dalam menentukan sepsis dan syok septik.
Pertama dan terutama, sepsis adalah istilah yang luas yang diterapkan secara tidak
lengkap proses yang dipahami. Ada, belum, tidak sederhana dan tidak ambigu
kriteria klinis atau fitur biologis, pencitraan, atau laboratorium yang secara unik
mengidentifikasi pasien septik. Satuan tugas dikenali ketidakmungkinan mencoba
mencapai konsensus total pada semua poin. Kompromi pragmatis diperlukan, jadi
penekanan ditempatkan pada generalisasi dan penggunaan pengenal yang mudah
diukur yang paling bisa menangkap konseptualisasi terkini yang mendasari
mekanisme. Pemecahan tugas yang rinci dan dipandu oleh data paksa selama
periode 18 bulan dan peer review yang diberikan oleh badan yang didekati untuk
pengesahan menyoroti beberapa area untuk diskusi. Hal ini berguna untuk
mengidentifikasi masalah ini dan memberikan justifikasi untuk posisi akhir yang
diadopsi. Definisi baru dari sepsis mencerminkan up-to-dateview patobiologi,
terutama yang berkaitan dengan apa yang membedakan sepsis dari yang tidak
rumit infeksi. Satgas juga menawarkan dengan mudah terukur.Kriteria klinis yang
menangkap esensi sepsis belum bisa diterjemahkan dan dicatat secara obyektif
(Gambar). Meski kriteria ini tidak bisa mencakup semua, mereka mudah
digunakan dan menawarkan konsistensi terminologi praktisi klinis, peneliti,
administrator, Dan penyandang dana.

Tes fisiologis dan biokimia diperlukan untuk skor SOFA sering disertakan
dalam perawatan pasien rutin, dan Skor bisa dilakukan secara retrospektif.
Analisis retrospektif awal menunjukkan bahwa qSOFA bisa jadilah alat klinis
yang berguna, terutama untuk dokter dan praktisi lainnya bekerja di luar ICU (dan
mungkin bahkan di luar rumah sakit, mengingat bahwa qSOFA hanya
mengandalkan temuan pemeriksaan klinis), untuk segera mengidentifikasi pasien
yang terinfeksi cenderung mengalami kenaikan yang buruk. Namun, karena
sebagian besar data diekstraksi dari hasil ekstraksi Database AS, gugus tugas
sangat mendorong validasi prospektif di beberapa pengaturan kesehatan AS dan
non-AS untuk memastikannya ketahanan dan potensi penggabungan ke dalam
pengulangan masa depan definisi. Skor tempat tidur sederhana ini mungkin sangat
relevan di rangkaian miskin sumber daya dimana data laboratorium tidak tersedia,
dan kapan literatur tentang sepsis epidemiologi Jarang. Baik qSOFA maupun
SOFA dimaksudkan untuk menjadi definisi yang berdiri sendiri dari sepsis Sangat
penting, bagaimanapun, bahwa kegagalan untuk bertemu 2 atau lebih Kriteria
qSOFA atau SOFA tidak boleh mengarah pada penundaan penyelidikan atau
pengobatan infeksi atau keterlambatan dalam aspek perawatan lainnya dianggap
perlu oleh para praktisi. qSOFA bisa cepat mencetak gol di samping tempat tidur
tanpa memerlukan tes darah, dan diharapkan akan memfasilitasi identifikasi
infeksi yang cepat yang menimbulkan ancaman lebih besar terhadap kehidupan.
Jika tes laboratorium yang sesuai belum dilakukan, ini mungkin akan mendorong
pengujian untuk mengidentifikasi disfungsi organ biokimia.

Data ini terutama akan membantu pasien manajemen tapi juga akan
memungkinkan penilaian SOFA berikutnya. Satgas ingin menekankan bahwa
kriteria SIRS masih tetap berguna untuk identifikasi infeksi.

Beberapa orang berpendapat bahwa pengukuran laktat harus diamanatkan sebagai

pengidentifikasi biokimiawi sepsis yang penting pada pasien yang terinfeksi.
Karena pengukuran laktat tidak memberikan perubahan bermakna dalam validitas
prediktif di luar 2 atau lebih kriteria qSOFA dalam identifikasi pasien yang
cenderung septik, gugus tugas tidak dapat membenarkan kompleksitas dan biaya
pengukuran laktat tambahan di samping kriteria tempat tidur sederhana ini.
Namun, rekomendasi satuan tugas tidak membatasi pemantauan laktat sebagai
panduan respons terapeutik atau sebagai indikator tingkat keparahan penyakit

Pendekatan kami terhadap hiperlaktatemia dalam kriteria klinis untuk

Kejutan septik juga menimbulkan pertentangan pandangan. Beberapa gugus tugas
anggota menyarankan bahwa peningkatan kadar laktat mewakili a sebuah penanda
penting "shock samar" tanpa adanya hipotensi. Yang lain menyuarakan
kekhawatiran tentang kekhususan dan ketidaktersediaannya Pengukuran laktat di
rangkaian miskin sumber daya akan terjadi mencegah diagnosis syok septik.
Tidak ada solusi yang bisa memuaskan semua permasalahan. Tingkat laktat
sensitif, meski nonspesifik, berdiri sendiri indikator stres sel atau metabolik
daripada "shock". 32 Namun, Kombinasi hiperlaktatemia dengan hipotensi tahan
fluida mengidentifikasi kelompok dengan tingkat kematian tinggi dan tinggi
Dengan demikian, ia menawarkan pengenal fisiologis dan epidemiologis yang
lebih kuat Konsep syok septik dari kedua kriteria sendiri. Identifikasi Strain sepsis
sebagai entitas yang berbeda bersifat epidemiologis bukan kepentingan klinis.
Meski hiperlaktatemia dan hipotensi secara klinis berkenaan dengan entitas yang
terpisah, dan meskipun begitu Kriteria yang diajukan berbeda dari konsensus
terakhir lainnya pernyataan, 34 manajemen klinis seharusnya tidak terpengaruh.
Bahwa Ketepatan yang lebih tinggi yang ditawarkan oleh analisis data-driven
akan meningkat melaporkan kejadian syok septik dan terkait tingkat kematian, di
mana jumlah saat ini bervariasi 4 kali lipat.3 Kriteria juga dapat meningkatkan
wawasan tentang patobiologi sepsis dan Syok septik Di tempat pengukuran laktat
tidak tersedia, Penggunaan diagnosis syok septik menggunakan hipotensi dan
kriteria lainnya sesuai dengan hypoperfusi jaringan (misalnya, isi ulang kapiler
yang tertunda36) mungkin diperlukan. Satgas yang berpusat pada pasien dewasa
belum mengetahui kebutuhannya mengembangkan definisi pembaharuan yang
serupa untuk populasi anak - anak dan penggunaan kriteria klinis yang
memperhitungkan umurnya variasi dalam rentang fisiologis normal dan
patofisiologis tanggapan.

Implikasi
 Satuan tugas telah menghasilkan definisi baru yang menggabungkan
sebuah pemahaman mutakhir tentang biologi sepsis, termasuk disfungsi organ
(Kotak 3). Namun, kurangnya standar kriteria, serupa dengan ketidakhadirannya
dalam banyak kondisi sindromik lainnya, menghalangi validasi yang tidak ambigu
dan sebaliknya memerlukan perkiraan perkiraan kinerja di berbagai domain
validitas, seperti yang diuraikan di atas.

Untuk membantu dokter di samping tempat tidur, dan mungkin meminta

eskalasi perawatan jika belum ditetapkan, kriteria klinis sederhana (qSOFA) yang
mengidentifikasi pasien dengan infeksi yang diduga memiliki hasil yang buruk,
yaitu kursus ICU yang berkepanjangan dan kematian, telah dikembangkan dan
divalidasi.

Pendekatan ini memiliki implikasi epidemiologi dan investigasi yang

penting. Kriteria yang diajukan harus membantu kategorisasi diagnostik setelah
penilaian awal dan pengelolaan segera selesai. qSOFA atau SOFA pada suatu saat
dapat digunakan sebagai kriteria masuk untuk uji klinis. Ada potensi konflik
dengan arus sistem skor disfungsi organ, skor peringatan dini, studi penelitian
yang sedang berlangsung, dan perkembangan jalur. Banyak dari nilai dan jalur ini
telah dikembangkan melalui konsensus, sedangkan aspek penting dari pekerjaan
saat ini adalah interogasi data, walaupun secara retrospektif, dari populasi pasien
yang besar. Satgas mempertahankan standarisasi definisi dan kriteria klinis sangat
penting dalam memastikan komunikasi yang jelas dan apresiasi yang lebih akurat
terhadap skala masalah sepsis. Tantangan tambahan adalah bahwa infeksi jarang
dikonfirmasikan secara mikrobiologis saat pengobatan dimulai; bahkan saat
mikrobiologis.

Tes selesai, "sepsis" positif kultur diamati hanya 30% sampai 40% kasus.
Jadi, saat sepsis epidemiologi dinilai dan dilaporkan, operasionalisasi tentu akan
melibatkan proxy seperti dimulainya antibiotik atau probabilitas infeksi yang
ditentukan secara klinis. Studi epidemiologi masa depan harus
mempertimbangkan pelaporan proporsi sepsis mikrobiologipositif. Kejelasan dan
konsistensi yang lebih besar juga akan memudahkan penelitian dan pengkodean
yang lebih akurat. Perubahan toI CDcoding memerlukan beberapa tahun untuk
diberlakukan, jadi rekomendasi yang diberikan pada Tabel 2 menunjukkan
bagaimana definisi baru dapat diterapkan untuk sementara dalam sistem ICD saat
ini. Perdebatan dan diskusi bahwa karya ini pasti akan menghasilkan dorongan.
Aspek definisi baru memang mengandalkan pendapat ahli; pemahaman lebih
lanjut tentang biologi sepsis, ketersediaan pendekatan diagnostik baru, dan
pengumpulan data yang disempurnakan akan mendorong reevaluasi dan revisi
terus berlanjut.

Kesimpulan

Definisi terbaru dan kriteria klinis ini harus mengklarifikasi deskriptif

yang telah lama digunakan dan memfasilitasi pengenalan dini dan penanganan
pasien sepsis yang lebih tepat waktu atau berisiko mengembangkannya. Proses
ini, bagaimanapun, tetap merupakan pekerjaan yang sedang berjalan. Seperti yang
dilakukan dengan perangkat lunak dan pembaruan pengkodean lainnya, gugus
tugas merekomendasikan bahwa definisi baru diberi nama Sepsis-3, dengan iterasi
1991 dan 2001 dikenali sebagai Sepsis-1 dan Sepsis-2, masing-masing, untuk
menekankan kebutuhan akan iterasi masa depan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Torio CM, Andrews RM. Rawat inap nasional biaya rumah sakit: kondisi
paling mahal oleh pembayar, 2011. Ringkasan Statistik # 160. Biaya Kesehatan
dan Proyek Pemanfaatan (HCUP). Agustus 2013.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books / NBK169005 /. Diakses 31 Oktober 2015.

2. Iwashyna TJ, Cooke CR, Wunsch H, Kahn JM. Beban penduduk yang bertahan
lama setelah sepsis parah pada orang tua Amerika. Am Geriatr Soc. 2012; 60 (6):
1070-1077.

3. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Membandingi kejadian dan
kematian sepsis parah di Amerika Serikat. Crit Care Med. 2013; 41 (5): 1167-
1174.

4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, dkk;Komite Pedoman Kampanye Sepsis

yang selamat

Termasuk Sub Kelompok Pediatrik. Selamat tinggal sepsis Kampanye: pedoman

internasional untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik: 2012. Crit Care
Med. 2013; 41 (2): 580-637.

5. Rhee C, Gohil S, Klompas M. Regulatory mandat untuk perawatan sepsis-

alasan untuk berhati-hati. N Engl J Med. 2014; 370 (18): 1673-1676.

6. Vincent J-L, Marshall JC, Namendys-Silva SA, et al; Penyidik ICON Penilaian
terhadap beban penyakit kritis di seluruh dunia: Intensif Audit Care Over Nations
(ICON). Lancet Respir Med. 2014; 2 (5): 380-386.

7. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, dkk; Forum Internasional untuk

Percobaan Perawatan Akut. Penilaian kejadian dan mortalitas global sepsis yang
dirawat di rumah sakit: perkiraan saat ini dan keterbatasan. Am J Respir Crit Care
Med. 2015

8. Iwashyna TJ, Ely EW, DM Smith, Langa KM. Kerusakan kognitif jangka
panjang dan fungsional kecacatan di antara korban sepsis yang parah. 2010; 304
(16): 1787-1794.
9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, dkk. Amerika College of Chest Physicians /
Society of Critical Care Konferensi Konsensus Kedokteran: definisi untuk sepsis
dan kegagalan organ dan pedoman penggunaannya Terapi inovatif dalam sepsis.
Crit Care Med. 1992; 20 (6): 864-874.

10. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, dkk; Konferensi Definisi Sepsis
Internasional. 2001

SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Sepsis Internasional Definisi Konferensi.

Perawatan Intensif Med. 2003; 29 (4): 530-538.

11. Vincent J-L, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Definisi sepsis: waktu untuk
perubahan. Lanset. 2013; 381 (9868): 774-775.

12. Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, dkk Penilaian kriteria klinis untuk
sepsis.JAMA. doi: 10.1001 / jama.2016.0288.

13. Shankar-Hari M, Phillips G, Levy ML, dkk Penilaian kriteria definisi dan
klinis untuk septic shock.JAMA.doi: 10.1001 / jama.2016.0289

14. Angus DC, van der Poll T. Sepsis berat dan Syok septik N Engl J Med. 2013;
369 (9): 840-851.

15. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host tanggapan
imun bawaan terhadap sepsis. Keracunan. 2014; 5 (1): 36-44.

16. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Efek imunisasi yang diinduksi sepsis:
dari seluler disfungsi untuk imunoterapi. Nat Rev Immunol. 2013; 13 (12): 862-
874.

17. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: arus dogma dan perspektif baru.
Kekebalan. 2014; 40 (4): 463-475.

18. Penyanyi M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W. Kegagalan multiorgan

adalah adaptif, endokrinemediasi, Respons metabolik yang luar biasa peradangan
sistemik Lanset. 2004; 364 (9433): 545-548.
19. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD, dkk. Kematian sel apoptosis pada
pasien dengan sepsis, syok, dan beberapa disfungsi organ. Crit Care Med. 1999;
27 (7): 1230-1251.

20. Kwan A, Hubank M, Rashid A, Klein N, Peters MJ. Ketidakstabilan

transkripsional selama Sepsis yang berkembang dapat membatasi risiko berbasis
biomarker stratifikasi. PLoS One. 2013; 8 (3): e60501.

21. Iskander KN, Osuchowski MF, Stearns-Kurosawa DJ, dkk. Sepsis: banyak
kelainan, respon heterogen, dan berkembang pemahaman. Physiol Rev. 2013; 93
(3):1247-1288.

22. Wong HR, Cvijanovich NZ, Anas N, dkk. Mengembangkan personal yang
layak secara klinis

pendekatan obat untuk syok septik anak. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191
(3): 309-315.

23. Langley RJ, Tsalik EL, van Velkinburgh JC, dkk. Model klinis-metabolomik
terintegrasi membaik prediksi kematian dalam sepsis Sci Transl Med. 2013;
(195): 195ra95.

24. Chan JK, Roth J, Oppenheim JJ, dkk. Alarmins: menunggu respons klinis.
Clin Invest. 2012; 122 (8): 2711-2719.

25. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Insiden
dan nilai prognostik sindrom respon inflamasi sistemik dan Disfungsi organ pada
pasien lingkungan. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192 (8): 958-964.

26. Kaukonen K-M, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Respon

inflamasi sistemik

kriteria sindrom dalam menentukan sepsis berat. N Engl J Med. 2015; 372 (17):
1629-1638.

27. Vincent JL, Moreno R, Takala J, dkk; Kerja Kelompokkan Masalah Sepsis
yang Terkait dengan Eropa Masyarakat Pengobatan Intensif. Sofa (Sepsis-terkait
Kegagalan Organ Penilaian) skor untuk jelaskan disfungsi / kegagalan organ.
Perawatan intensifMed. 1996; 22 (7): 707-710.

28. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, dkk;Kelompok Kerja tentang

"Sepsis-Related Problems" dari Masyarakat Pengobatan Intensif Eropa.
Menggunakan dari skor SOFA untuk menilai kejadian organ disfungsi / kegagalan
di unit perawatan intensif: hasilsebuah studi prospektif multisenter. Crit Care
Med. 1998; 26 (11): 1793-1800.

29. Rubulotta FM, Ramsay G, Parker MM, Dellinger RP, Levy MM, Poeze M;
Kampanye Sepsis yang Bertahan Panitia acara; Masyarakat Eropa
IntensifPerawatan obat; Masyarakat Pengobatan Kritis. Sebuah survei
internasional: kesadaran masyarakat dan persepsi sepsis Crit Care Med. 2009; 37
(1): 167-170.

30. Le Gall J-R, Klar J, Lemeshow S, dkk; Grup Penilai ICU. Disfungsi Organ
Logistik sistem: cara baru untuk menilai disfungsi organ dalam unit perawatan
intensif.JAMA. 1996; 276 (10): 802-810.

31. Shah RU, Henry TD, Rutten-Ramos S, Garberich RF, Tighiouart M, Bairey
Merz CN. Meningkat intervensi koroner perkutan untuk ST-segment elevation
myocardial infarction di Amerika Serikat: kemajuan dan peluang Cardiovasc
Interv. 2015; 8 (1 pt B): 139-146.

32. Kraut JA, Madias NE. Asidosis laktat N Engl J Med. 2014; 371 (24): 2309-
2319.

33. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, dkk. Pengukuran laktat pada jaringan yang
diinduksi sepsis hypoperfusion: hasil dari Sepsis yang Bertahan Database
kampanye Crit Care Med. 2015; 43 (3): 567-573.

34. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, dkk. Konsensus tentang syok

peredaran darah dan hemodinamik pemantauan. Satuan Tugas Masyarakat Eropa
Indonesia Pengobatan Intensif. Perawatan Intensif Med. 2014; 40 (12): 1795-
1815.
35. Czura CJ. "Simposium Merinoff 2010: sepsis "-keluar dengan satu suara. Mol
Med. 2011; 17 (1-2): 2-3.

36. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, dkk. Eksplorasi waktu mengisi kapiler
selama syok septik. Perawatan Intensif Med. 2014; 40 (7): 958-964.