Penjaringan 2010 TK Paud

DATA SASARAN UKS PER KELAS
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG

TAHUN 2010
Jumlah Siswa
No Nama Sekolah Kelas Jmlh Total
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
1 RA KALIGONDANG Kelas 0 22 21 43
2 TK P SELANEGARA Kelas 0 11 12 23
3 RA PENOLIH Kelas 0 5 10 15
4 TK P PENOLIH Kelas 0 15 7 22
5 RA SINDURAJA 1 Kelas 0 15 14 29
7 RA SELAKAMBANG Kelas 0 8 10 18
8 TK P SELAKAMBANG Kelas 0 12 7 19
9 TK P SIDAREJA Kelas 0 4 15 19
10 TK P PAGERANDONG Kelas 0 6 8 14
11 RA ARENAN Kelas 0 7 7 14
12 RA SIDANEGARA Kelas 0 4 9 13
13 SDN KALIGONDANG 1 Kelas 1 9 14 23
Kelas 2 8 15 23
Kelas 3 4 11 15
Kelas 4 11 5 16
Kelas 5 15 6 21
Kelas 6 11 6 17
Jumlah 58 57 115
Kelas 2 7 14 21
Kelas 3 9 12 21
Kelas 4 9 12 21
Kelas 5 3 17 20
Kelas 6 4 13 17
Jumlah 40 80 120
15 MIM KALIGONDANG Kelas 1 12 10 22
Kelas 2 13 8 21
Kelas 3 12 11 23
Kelas 4 17 12 29
Kelas 5 24 5 29
Kelas 6 13 17 30
Jumlah 91 63 154
16 SDN SELANEGARA 1 Kelas 1 21 18 39
Kelas 2 23 19 42
Kelas 3 27 13 40
Kelas 4 20 17 37
Kelas 5 14 18 32
Kelas 6 15 16 31
Jumlah 120 101 221
Kelas 2 16 11 27
Kelas 3 9 12 21
Kelas 4 13 6 19
Kelas 5 12 7 19
Kelas 6 18 11 29
Jumlah 83 59 142
18 SDN CILAPAR Kelas 1 8 9 17
Kelas 2 7 9 16
Kelas 3 13 2 15
Kelas 4 3 10 13
Kelas 5 11 9 20
Kelas 6 12 15 27
Jumlah 54 54 108
Jumlah Siswa
No Nama Sekolah Kelas Jumlah Total
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
19 SDN PENOLIH 1 Kelas 1 14 10 24
Kelas 2 13 9 22
Kelas 3 16 6 22
Kelas 4 11 12 23
Kelas 5 10 11 21
Kelas 6 10 9 19
Jumlah 74 57 131
Kelas 2 8 9 17
Kelas 3 12 4 16
Kelas 4 13 10 23
Kelas 5 8 13 21
Kelas 6 10 8 18
Jumlah 61 52 113
21 MIM PENOLH Kelas 1 2 3 5
Kelas 2 0 4 4
Kelas 3 2 2 4
Kelas 4 2 2 4
Kelas 5 5 2 7
Kelas 6 5 5 10
Jumlah 16 18 34
22 MIMY PENOLIH Kelas 1 8 10 18
Kelas 2 9 8 17
Kelas 3 12 6 18
Kelas 4 10 12 22
Kelas 5 13 8 21
Kelas 6 11 6 17
Jumlah 63 50 113
23 SDN SINDURAJA 1 Kelas 1 33 20 53
Kelas 2 32 19 51
Kelas 3 24 25 49
Kelas 4 30 16 46
Kelas 5 23 29 52
Kelas 6 15 25 40
Jumlah 157 134 291
Kelas 2 9 13 22
Kelas 3 8 17 25
Kelas 4 17 11 28
Kelas 5 10 17 27
Kelas 6 8 12 20
Jumlah 62 81 143
25 MIM SINDURAJA Kelas 1 10 12 22
Kelas 2 10 13 23
Kelas 3 9 5 14
Kelas 4 11 6 17
Kelas 5 12 13 25
Kelas 6 11 7 18
Jumlah 63 56 119
26 SDN SELAKAMBANG 1 Kelas 1 26 27 53
Kelas 2 27 28 55
Kelas 3 34 13 47
Kelas 4 26 16 42
Kelas 5 14 14 28
Kelas 6 16 24 40
Jumlah 143 122 265
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
Kelas 2 28 12 40
Kelas 3 11 19 30
Kelas 4 15 11 26
Kelas 5 15 18 33
Kelas 6 14 19 33
Jumlah 109 91 200
Kelas 2 13 16 29
Kelas 3 17 15 32
Kelas 4 24 21 45
Kelas 5 23 16 39
Kelas 6 13 15 28
Jumlah 104 98 202
Kelas 2 12 10 22
Kelas 3 9 10 19
Kelas 4 4 10 14
Kelas 5 11 8 19
Kelas 6 8 9 17
Jumlah 55 59 114
30 MIMY SELAKAMBANG Kelas 1 10 10 20
Kelas 2 11 10 21
Kelas 3 6 2 8
Kelas 4 3 8 11
Kelas 5 4 10 14
Kelas 6 4 5 9
Jumlah 38 45 83
31 SDN SIDAREJA 1 Kelas 1 16 18 34
Kelas 2 18 17 35
Kelas 3 17 18 35
Kelas 4 17 16 33
Kelas 5 15 13 28
Kelas 6 16 19 35
Jumlah 99 101 200
Kelas 2 22 26 48
Kelas 3 21 20 41
Kelas 4 25 17 42
Kelas 5 23 19 42
Kelas 6 13 20 33
Jumlah 124 129 253
Kelas 2 11 6 17
Kelas 3 9 7 16
Kelas 4 8 5 13
Kelas 5 10 6 16
Kelas 6 11 9 20
Jumlah 59 39 98
34 SDN PAGERANDONG 1 Kelas 1 20 13 33
Kelas 2 22 13 35
Kelas 3 19 16 35
Kelas 4 10 11 21
Kelas 5 22 10 32
Kelas 6 16 20 36
Jumlah 109 83 192
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
Kelas 2 14 7 21
Kelas 3 6 22 28
Kelas 4 5 7 12
Kelas 5 10 7 17
Kelas 6 8 11 19
Jumlah 56 63 119
36 SDN SIDANEGARA 1 Kelas 1 18 16 34
Kelas 2 19 13 32
Kelas 3 25 9 34
Kelas 4 19 16 35
Kelas 5 16 15 31
Kelas 6 15 18 33
Jumlah 112 87 199
Kelas 2 15 18 33
Kelas 3 13 10 23
Kelas 4 10 14 24
Kelas 5 14 9 23
Kelas 6 11 10 21
Jumlah 77 81 158
38 MIM SIDANEGARA Kelas 1 3 7 10
Kelas 2 2 9 11
Kelas 3 4 6 10
Kelas 4 8 4 12
Kelas 5 4 6 10
Kelas 6 8 6 14
Jumlah 29 38 67
39 SDN ARENAN 1 Kelas 1 18 21 39
Kelas 2 19 17 36
Kelas 3 20 11 31
Kelas 4 17 16 33
Kelas 5 10 21 31
Kelas 6 11 12 23
Jumlah 95 98 193
Kelas 2 22 26 48
Kelas 3 14 23 37
Kelas 4 30 12 42
Kelas 5 13 22 35
Kelas 6 17 19 36
Jumlah 114 123 237
41 MIM ARENAN Kelas 1 8 12 20
Kelas 2 10 12 22
Kelas 3 6 6 12
Kelas 4 8 11 19
Kelas 5 7 7 14
Kelas 6 8 12 20
Jumlah 47 60 107
42 SMPN KALIGONDANG 1 Kelas 7 109 135 244
Kelas 8 114 132 246
Kelas 9 70 148 218
Jumlah 293 415 708
Kelas 8 52 66 118
Kelas 9 48 69 117
Jumlah 149 203 352
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
44 SMP MUH KALIGONDANG Kelas 7 15 14 29
Kelas 8 17 12 29
Kelas 9 16 10 26
Jumlah 48 36 84
45 MTs ARENAN Kelas 7 13 14 27
Kelas 8 11 12 23
Kelas 9 10 9 19
Jumlah 34 35 69
46 MTs SELAKAMBANG Kelas 7 14 14 28
Kelas 8 12 13 25
Kelas 9 13 11 24
Jumlah 39 38 77
47 SMKN KALIGONDANG Kelas 1 43 6 49
Kelas 2 39 5 44
Kelas 3 44 4 48
Jumlah 126 15 141
JUMLAH TOTAL 3129 3062 6191
Mengetahui Kaligondang,
Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang Petugas UKS Puskesmas
Bambang Sucipto,SKM Sudarmin

NIP. 19651104 199103 1 009 NIP. 19711222 199001 1 001
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
1 RA KALIGONDANG Kelas 0 22 21 43
2 TK P SELANEGARA Kelas 0 11 12 23
3 RA PENOLIH Kelas 0 5 10 15
4 TK P PENOLIH Kelas 0 15 7 22
7 RA SELAKAMBANG Kelas 0 8 10 18
8 TK P SELAKAMBANG Kelas 0 12 7 19
9 TK P SIDAREJA Kelas 0 4 15 19
10 TK P PAGERANDONG Kelas 0 6 8 14
11 RA ARENAN Kelas 0 7 7 14
12 RA SIDANEGARA Kelas 0 4 9 13
Kelas 2 8 15 23
Kelas 3 4 11 15
Kelas 4 11 5 16
Kelas 5 15 6 21
Kelas 6 11 6 17
Jumlah 58 57 115
Kelas 2 7 14 21
Kelas 3 9 12 21
Kelas 4 9 12 21
Kelas 5 3 17 20
Kelas 6 4 13 17
Jumlah 40 80 120
15 MIM KALIGONDANG Kelas 1 12 10 22
Kelas 2 13 8 21
Kelas 3 12 11 23
Kelas 4 17 12 29
Kelas 5 24 5 29
Kelas 6 13 17 30
Jumlah 91 63 154
Kelas 2 23 19 42
Kelas 3 27 13 40
Kelas 4 20 17 37
Kelas 5 14 18 32
Kelas 6 15 16 31
Jumlah 120 101 221
Kelas 2 16 11 27
Kelas 3 9 12 21
Kelas 4 13 6 19
Kelas 5 12 7 19
Kelas 6 18 11 29
Jumlah 83 59 142
18 SDN CILAPAR Kelas 1 8 9 17
Kelas 2 7 9 16
Kelas 3 13 2 15
Kelas 4 3 10 13
Kelas 5 11 9 20
Kelas 6 12 15 27
Jumlah 54 54 108
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
Kelas 2 13 9 22
Kelas 3 16 6 22
Kelas 4 11 12 23
Kelas 5 10 11 21
Kelas 6 10 9 19
Jumlah 74 57 131
Kelas 2 8 9 17
Kelas 3 12 4 16
Kelas 4 13 10 23
Kelas 5 8 13 21
Kelas 6 10 8 18
Jumlah 61 52 113
21 MIM PENOLH Kelas 1 2 3 5
Kelas 2 0 4 4
Kelas 3 2 2 4
Kelas 4 2 2 4
Kelas 5 5 2 7
Kelas 6 5 5 10
Jumlah 16 18 34
22 MIMY PENOLIH Kelas 1 8 10 18
Kelas 2 9 8 17
Kelas 3 12 6 18
Kelas 4 10 12 22
Kelas 5 13 8 21
Kelas 6 11 6 17
Jumlah 63 50 113
Kelas 2 32 19 51
Kelas 3 24 25 49
Kelas 4 30 16 46
Kelas 5 23 29 52
Kelas 6 15 25 40
Jumlah 157 134 291
Kelas 2 9 13 22
Kelas 3 8 17 25
Kelas 4 17 11 28
Kelas 5 10 17 27
Kelas 6 8 12 20
Jumlah 62 81 143
25 MIM SINDURAJA Kelas 1 10 12 22
Kelas 2 10 13 23
Kelas 3 9 5 14
Kelas 4 11 6 17
Kelas 5 12 13 25
Kelas 6 11 7 18
Jumlah 63 56 119
Kelas 2 27 28 55
Kelas 3 34 13 47
Kelas 4 26 16 42
Kelas 5 14 14 28
Kelas 6 16 24 40
Jumlah 143 122 265
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
Kelas 2 28 12 40
Kelas 3 11 19 30
Kelas 4 15 11 26
Kelas 5 15 18 33
Kelas 6 14 19 33
Jumlah 109 91 200
Kelas 2 13 16 29
Kelas 3 17 15 32
Kelas 4 24 21 45
Kelas 5 23 16 39
Kelas 6 13 15 28
Jumlah 104 98 202
Kelas 2 12 10 22
Kelas 3 9 10 19
Kelas 4 4 10 14
Kelas 5 11 8 19
Kelas 6 8 9 17
Jumlah 55 59 114
30 MIMY SELAKAMBANG Kelas 1 10 10 20
Kelas 2 11 10 21
Kelas 3 6 2 8
Kelas 4 3 8 11
Kelas 5 4 10 14
Kelas 6 4 5 9
Jumlah 38 45 83
Kelas 2 18 17 35
Kelas 3 17 18 35
Kelas 4 17 16 33
Kelas 5 15 13 28
Kelas 6 16 19 35
Jumlah 99 101 200
Kelas 2 22 26 48
Kelas 3 21 20 41
Kelas 4 25 17 42
Kelas 5 23 19 42
Kelas 6 13 20 33
Jumlah 124 129 253
Kelas 2 11 6 17
Kelas 3 9 7 16
Kelas 4 8 5 13
Kelas 5 10 6 16
Kelas 6 11 9 20
Jumlah 59 39 98
Kelas 2 22 13 35
Kelas 3 19 16 35
Kelas 4 10 11 21
Kelas 5 22 10 32
Kelas 6 16 20 36
Jumlah 109 83 192
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
Kelas 2 14 7 21
Kelas 3 6 22 28
Kelas 4 5 7 12
Kelas 5 10 7 17
Kelas 6 8 11 19
Jumlah 56 63 119
Kelas 2 19 13 32
Kelas 3 25 9 34
Kelas 4 19 16 35
Kelas 5 16 15 31
Kelas 6 15 18 33
Jumlah 112 87 199
Kelas 2 15 18 33
Kelas 3 13 10 23
Kelas 4 10 14 24
Kelas 5 14 9 23
Kelas 6 11 10 21
Jumlah 77 81 158
38 MIM SIDANEGARA Kelas 1 3 7 10
Kelas 2 2 9 11
Kelas 3 4 6 10
Kelas 4 8 4 12
Kelas 5 4 6 10
Kelas 6 8 6 14
Jumlah 29 38 67
Kelas 2 19 17 36
Kelas 3 20 11 31
Kelas 4 17 16 33
Kelas 5 10 21 31
Kelas 6 11 12 23
Jumlah 95 98 193
Kelas 2 22 26 48
Kelas 3 14 23 37
Kelas 4 30 12 42
Kelas 5 13 22 35
Kelas 6 17 19 36
Jumlah 114 123 237
41 MIM ARENAN Kelas 1 8 12 20
Kelas 2 10 12 22
Kelas 3 6 6 12
Kelas 4 8 11 19
Kelas 5 7 7 14
Kelas 6 8 12 20
Jumlah 47 60 107
Kelas 8 114 132 246
Kelas 9 70 148 218
Jumlah 293 415 708
Kelas 8 52 66 118
Kelas 9 48 69 117
Jumlah 149 203 352
Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
44 SMP MUH KALIGONDANG Kelas 7 15 14 29
Kelas 8 17 12 29
Kelas 9 16 10 26
Jumlah 48 36 84
45 MTs ARENAN Kelas 7 13 14 27
Kelas 8 11 12 23
Kelas 9 10 9 19
Jumlah 34 35 69
46 MTs SELAKAMBANG Kelas 7 14 14 28
Kelas 8 12 13 25
Kelas 9 13 11 24
Jumlah 39 38 77
47 SMKN KALIGONDANG Kelas 1 43 6 49
Kelas 2 39 5 44
Kelas 3 44 4 48
Jumlah 126 15 141
JUMLAH TOTAL 3129 3062 6,191
Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang Petugas UKS Puskesmas
DR.RUDI SULISTYO SUDARMIN
NIP.140 202 683 NIP.140 245 402
KARTU KESEHATAN ANAK SEKOLAH
SD / MI SEWILAYAH PUSKESMAS KALIGONDANG
TAHUN 2010
NO : 1 s/d 6 diisi oleh Guru

1. IDENTITAS MURID
Nama :………………………………… Tanggal lahir :………………………………………………….
Kelas Jenis Kelamin :………………………………………………….
Asal Sekolah :………………………………………………….
2. KEADAAN UMUM
BB kg
TB cm
Beri tanda ( V ) pada formulir penjaringan,bila ditemukan kelainan-kelainan dalam pemeriksaan.
3. PENGLIHATAN
Tidak dapat melihat
Tidak dapat mengenali orang pada jarak 6 meter.
Sering meraba raba,kesandung waktu jalan
Mata bergoyang terus
Kerusakan nyata pada bola mata
4. PENDENGARAN
Tidak dapat mendengar
Sering menggunakan isyarat kalau berkomunikasi
Tidak / kurang tanggap terhadap suara bila diajak bicara.
Sering memiringkan kepala dalam usaha untuk mendengar
Keluar nanah dari telinga
5. PENAMPILAN
Penampilan fisik tidak seimbang
Koordinasi gerakan kurang,tidak terkendali
Kesulitan dalam bergerak
Gerakan hiperaktif / banyak bergerak
Ganggan bicara,gagap
Ada cacat pada alat gerak
6. TINGKAH LAKU
Sikap pembangkang
Mudah terangsang emosinya
Sering melakukan tindakan agresif
Tidak ada atau kurang perhatian terhadap lingkungannya
No. 7 s/d 8 diisi oleh Petugas UKS
7. PEMERIKSAAN FISIK
7.1 KEADAAN UMUM
Kebersihan umum kurang / buruk
Rambut warna kusam
Rambut mudah dicabut
Bibir kering / pecah-pecah,mudah berdarah
Sudut mulut luka ,pecah pecah,mudah berdarah
7.2 MATA
Ketajaman penglihatan tanpa kaca mata tidak normal mata kanan………mata kiri …….
Ketajaman penglihatan dgn kaca mata tidak normal mata kanan………mata kiri …….
Radang pada mata / Conjungtivitis
Buta warna
Juling
7.3 TELINGA
Ketajaman pengengaran tidak normal ( kanan dan kiri )
Ketajaman pengengaran tidak normal ( kanan )
Ketajaman pengengaran tidak normal ( kiri )
7.4 MULUT
Caries
Abses gigi
Tertutup kotoran karang gigi /gusi
Terdapat luka,berdarah
Lidah kotor
Terdapat bibir sumbing
7.5 KARDIO VASKULER

Tensi ……………….
Denyut nadi ……………….
Irama jantung / nadi ……………….
7.6 KHUSUS PESERTA DIDIK WANITA
Haid pertama pada usia ………………tahun
8. PENCATATAN OLEH PETUGAS LABORATORIUM

HB ……………….
Urine ……………….
Tinja ……………….
Lain-lain ……………….
9. PENCATATAN OLEH DOKTER UNTUK KASUS-KASUS RUJUKAN
9.1 KEADAAN UMUM
Anemis
Cyanosis
Conjungtiva pucat
Dyspnoe
Lemah
9.2 TELINGA
Kelainan anatomis telinga
Terdapat cerumen
Kelainan pendengaran
OMA
OMP
9.3 MULUT DAN TENGGOROKAN
Tonsilitis
Radang tenggorokan
Kelainan pada kelenjar gondok
9.4 KARDIOVASKULER
Gangguan irama jantung
Kelainan jantung
9.5 PERNAFASAN
Astma bronchiale
Bronchitis kronis
TBC Paru
9.6 PERUT
Hepar teraba
Lien teraba
9.7 ALAT KELAMIN
Hernia
Hidrocele testicorum
Lain-lain
9.8 KULIT
Scabies
Borok
Mikosis
Bercak putih indikasi Morbus Hansen
Lain-lain
9.9 SISTEM SYARAF DAN ANGGOTA GERAK
Cerebral palsy
Epilepsi
Parkinson
Lumpuh
10. KESEGARAN JASMANI
Istimewa
Sangat baik
Baik
Sedang
Buruk
Sangat buruk
11. KESIMPULAN
11.1 MEDIK
Normal
Perlu observasi
Perlu pengobatan
Perlu pelayanan spesialistik
Perlu rehabilitasi
11.2 PSIKOLOGIK
Normal
Perlu observasi
Perlu pengobatan
Perlu pelayanan spesialistik
Perlu rehabilitasi
11.3 SARAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11.4 KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala SD / MI ………………….. Kepala Puskesmas Kaligondang
………………………………………………. Bambang Sucipto,SKM

NIP. NIP. 19651104 199103 1 009
kanan………mata kiri …….
nan………mata kiri …….
199103 1 009
DAFTAR TILIK KEGIATAN PENJARINGAN & PHBS DI SEKOLAH
BELUM/
SUDAH/
NO URAIAN KEGIATAN TDK KET
ADA
ADA
SARANA YG DIBAWA
1 Laporan Data Sarana dan Prasarana Sekolah
2 Format Penjaringan Anak Sekolah ( Kls I )
3 Ceklis Penilaian PHBS Sekolah rangkap 2
4 Laporan Rekapitulasi Penjaringan ( Kls I ) rangkap 2
5 Lap Rekapitulasi Pemeriks Berkala ( Kls 2-3 )rangkap 2
6 SPPD dan Surat Tugas
7 UKGS Kit ( Sonde,bengkok,senter,kapas alkohol )
Demo sikat gigi ( pantom gigi,sikat gigi ,pantom,gelas plastik)
8 UKS Kit ( Tensimeter,Stetoskop,Snellen/Kartu E,Ishihara,
Bolpoin,Timbangan,Microtois,Senter )
9 Lain-lain ( Martil,Paku,Penunjuk)
SARANA YG DIAMBIL KEMBALI

1 Laporan Data Sarana dan Prasarana Sekolah
3 Ceklis Penilaian PHBS Sekolah
4 Laporan Rekapitulasi Penjaringan ( Kls I )
5 Laporan Rekapitulasi Pemeriksaan Berkala ( Kls 2-3 )
6 SPPD dan Surat Tugas
7 UKGS Kit ( Sonde,bengkok,senter,kapas alkohol )
8 UKS Kit ( Tensimeter,Stetoskop,Snellen/Kartu E,Ishihara,
Bolpoin,Timbangan,Microtois )
9 Lain-lain ( Martil,Paku,Penunjuk)
SARANA YANG DITINGGAL DI SEKOLAH

2 Ceklis Penilaian PHBS Sekolah (arsip)
3 Laporan Rekapitulasi Penjaringan / Kls I ( arsip )
4 Laporan Rekapitulasi Pemeriksaan Berkala / Kls 2-3( arsip )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang,Kab.Purbalingga
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
DI SMP NEGERI 1 KALIGONDANG
NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG DITERIMA TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
1 SUDARMIN PERAWAT 5hr X Rp.25.000;-Rp.125.000;- 1
2 ANJARWATI PERAWAT 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 2
3 ETIK PURNAWATI PERAWAT 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 3
4 SARTONO SOPIR 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 4
JUMLAH Rp.425.000;-
Kaligondang,10 Agustus 2007

Kepala Puskesmas Kaligondang
dr.Rudi Sulistyo
NIP.140 202 683
JL. RAYA KALIGONDANG KEC. KALIGONDANG KABUPATEN PURBALINGGA
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 19 / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Bambang Sucipto,SKM

NIP : 19651104 199103 1 009
Pangkat / Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaligondang
Dengan ini memberi tugas kepada :
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Petugas Promkes
2. Nama : Yayat Purnama
NIP : 19700302 199003 2 007
Jabatan : Bidan Desa Arenan
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur / III C
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.
Tanggal : 19 Juli 2010

Di : SD Negeri 1 Arenan
Demikian surat tugas dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab
Kaligondang, 19 Juli 2010

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 20 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
NIP : 19700302 199003 2 007
3. Nama : Hanina
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan Koord.Anak
4. Nama : drg.Dyah Tri Kusumawati
NIP : 19821117 201001 2 011
Jabatan : Dokter Gigi

Di : SD Negeri 2 Arenan
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 21 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
Jabatan : Petugas UKS
NIP : 19700302 199003 2 007
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
4. Nama : Etik Purnawati
NIP : 19810626 200501 2 015
Jabatan : Perawat Gigi

Di : MIM Arenan
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 22 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Suwanti
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Sidanegara
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015

Di : SD Negeri 1 Sidanegara
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 23 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Bangkit Pambudi

NIP : 19760527 199503 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat
2. Nama : Hanina
NIP : -
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19821117 201001 2 011

Di : SD Negeri 2 Sidanegara
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 24 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Bangkit Pambudi
NIP : 19760527 199503 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015

Di : MIM Sidanegara
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 25 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Sri Rahayu
NIP : 19770927 200604 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II A
Jabatan : Bidan Desa Pagerandong
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19821117 201001 2 011

Di : SD Negeri 1 Pagerandong
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 26 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
2. Nama : Sri Rahayu
NIP : 19770927 200604 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II A
Jabatan : Bidan Desa Pagerandong
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19810626 200501 2 015

Di : SD Negeri 2 Pagerandong
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 27 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Tri Nur Hayati
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Sidareja
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015

Di : SD Negeri 1 Sidareja
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 28 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Tri Nur Hayati
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Sidareja
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19821117 201001 2 011

jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 29 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
2. Nama : Sartono
NIP : -
Jabatan : Perawat
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19810626 200501 2 015

jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 30 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Lilis Sukrowati
NIP : 19660423 198703 2 004
Jabatan : Bidan
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19821117 201001 2 011

Di : SD Negeri 1 Selakambang
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 31 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
2. Nama : Awaludin
NIP : 19761211 200312 1 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 2 - 8 - 2010
jawab
Kaligondang, 2 - 8 - 2010
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 32 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Budi Santoso
NIP : -
Jabatan : Perawat
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 3 - 8 - 2010
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 33 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
2. Nama : Sugiyanto
NIP : 19560521 198007 1 001
Jabatan : Perawat
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19821117 201001 2 011
Tanggal : 4 - 8 - 2010
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 34 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Masrukhi
NIP : 19720807 199502 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Perawat
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 5 - 8 - 2010
Di : MI Maarif Selakambang
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 35 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
2. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 6 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 1 Sinduraja
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 36 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Sri Hartatik
NIP : 19780904 200501 2 015
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK I / II B
Jabatan : Bidan Desa Sinduraja
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 7 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 2 Sinduraja
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 37 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Sri Hartatik
NIP : 19780904 200501 2 015
Jabatan : Bidan Desa Sinduraja
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 9 - 8 - 2010
Di : MIM Sinduraja
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 38 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
3. Nama : Widayati
NIP : 19660101 198703 3 015
Jabatan : Perawat
NIP : 19821117 201001 2 011
Tanggal : 24 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 1 Penolih
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 39 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
2. Nama : Sumiyati
NIP : 19750629 200312 2 003
Jabatan : Bidan Desa Penolih
3. Nama : Anjarwati
NIP : 19820530 200501 2 008
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 11 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 2 Penolih
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 40 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sumiyati
NIP : 19750629 200312 2 003
2. Nama : Hanina
NIP : -
Pangkat / Golongan :
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 26 - 8 - 2010
Di : MI Maarif Penolih
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 41 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Sumiyati
NIP : 19750629 200312 2 003
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 13 - 8 - 2010
Di : MIM Penolih
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 42 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Neneng Triana
NIP : -
Jabatan : Bidan
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015

Tanggal : 14 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 1 Selanegara
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 43 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Neneng Triana
NIP : -
Jabatan : Bidan
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015

Tanggal : 18 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 2 Selanegara
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 44 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Rasiyah
NIP : 19741214 200012 2 002
Jabatan : Bidan Desa Cilapar
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19821117 201001 2 011
Tanggal : 19 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 1 Cilapar
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 45 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
2. Nama : Widayati
NIP : 19660101 198703 3 015
Jabatan : Perawat
3. Nama : Hanina
NIP : -
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 20 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 1 Kaligondang
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 46 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Saodah
NIP : 19640813 198703 2 517
2. Nama : Masrukhi
NIP : 19720807 199502 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Perawat
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19821117 201001 2 011
Tanggal : 21 - 8 - 2010
Di : SD Negeri 2 Kaligondang
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 47 / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Awaludin
NIP : 19761211 200312 1 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
Tanggal : 23 - 8 - 2010
Di : MIM Kaligondang
jawab
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Hermawan Adi N

NIP : 19861202 200903 1 001
Jabatan : Petugas Sanitarian
Untuk melaksanakan tugas : Pendataan dan Pemantauan PHBS Sekolah
Tanggal : 4-8-2010
Di : SD N 4 Selakambang
jawab
Kaligondang, 4-8-2010
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Sudarmin
NIP : 19711222 199001 2 001
2. Nama : Awaludin
NIP : 19761211 200312 1 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : Haninah
NIP : -
Jabatan : Bidan
Untuk melaksanakan tugas : Pembinaan Kesehatan Reproduksi Remaja
Tanggal : 18 Oktober 2010

Di : SMK N 1 Kaligondang
jawab
Kaligondang, 18 Oktober 2010

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009
1. Nama : Estuti
NIP : 19650128 198903 2 007
NIP : 19810626 200501 2 015
3. Nama : Haninah
NIP / NRPTT : 11.4.047.5958
Jabatan : Bidan Koordinator Anak
Untuk melaksanakan tugas : Pembinaan Anak Sekolah TK/PAUD
Tanggal : 26 Oct 10
Di : TK Pertiwi Sidareja
jawab
Kaligondang, 26 Oct 10
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009

NIP : 19810626 200501 2015
2. Nama : Awaludin
NIP : 19761211 200312 1 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : Widayati
NIP : 19660101 198703 3 015
Jabatan : Perawat
NIP : 19861202 200903 1001
Jabatan : Sanitarian
Tanggal : 11Oktober 2010

Di : SMK N 1 Kaligondang
jawab
Kaligondang, 11Oktober 2010

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2010

NIP : 19651104 199103 1 009

NIP : 19810626 200501 2015
2. Nama : Awaludin
NIP : 19761211 200312 1 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : Widayati
NIP : 19660101 198703 3 015
Jabatan : Perawat
NIP : 19861202 200903 1001
Jabatan : Sanitarian
Tanggal : 11Oktober 2010

Di : SMP N 1 Kaligondang
jawab

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 19 / 2010

Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kaligondang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Saodah
Mengadakan perjalanan Dinas : 19640813 198703 2 517
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Petugas Promkes
Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda TK I / III B
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Kaligondang
: Ke : SD Negeri 1 Arenan
5. Perjananan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari
: Dari tanggal : 19 Juli 2010
: s/d tanggal : 19 Juli 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Dana BOK Tahun 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Yayat Purnama NIP 19700302 199003 2 007
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008
9. Keterangan : lihat sebelah

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 20 / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Anjarwati
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Petugas Gizi
Pegawai yang diperintahkan : Pengatur / II C
: Ke : SD Negeri 2 Arenan
Kode Rekening : -
2. Hanina NIP -
3. drg.Dyah Tri Kusu NIP 19821117 201001 2 011

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 21 / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Sudarmin
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Petugas UKS
: Ke : MIM Arenan
Kode Rekening : -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008
3. Etik Purnawati NIP 19810626 200501 2 015

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 22 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Sidanegara
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Suwanti NIP -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 23 / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Bangkit Pambudi
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Perawat
Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda / III A
: Ke : SD Negeri 2 Sidanegara
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Hanina NIP -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 24 / 2010

Lembar ke :

: Ke : MIM Sidanegara
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Bangkit Pambudi NIP 19760527 199503 1 002
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 25 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Pagerandong
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sri Rahayu NIP 19770927 200604 2 011
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 26 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 2 Pagerandong
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sri Rahayu NIP 19770927 200604 2 011
2. Hanina NIP -

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 27 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Sidareja
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Tri Nur Hayati NIP -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 28 / 2010

Lembar ke :

Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Tri Nur Hayati NIP -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 29 / 2010

Lembar ke :

Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sartono NIP -
2. Hanina NIP -

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 30 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Selakambang
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Lilis Sukrowati NIP 19660423 198703 2 004
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 31 / 2010

Lembar ke :

Pegawai yang diperintahkan : Pengatur / III C
: Dari tanggal : 2 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 2 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Awaludin NIP 19761211 200312 1 003
2. Hanina NIP -
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 32 / 2010

Lembar ke :

: Dari tanggal : 3 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 3 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Budi Santoso NIP -
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 33 / 2010

Lembar ke :

: Dari tanggal : 4 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 4 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sugiyanto NIP 19560521 198007 1 001
2. Hanina NIP -
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Nomor : 800 / 34 / 2010

Lembar ke :

: Ke : MI Maarif Selakambang
: Dari tanggal : 5 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 5 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Masrukhi NIP 19720807 199502 1 001
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 35 / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Estuti
: Ke : SD Negeri 1 Sinduraja
: Dari tanggal : 6 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 6 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sudarmin NIP 19711222 199001 2 001
2. Hanina NIP -
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 36 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 2 Sinduraja
: Dari tanggal : 7 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 7 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sri Hartatik NIP 19780904 200501 2 015
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 37 / 2010

Lembar ke :

: Ke : MIM Sinduraja
: Dari tanggal : 9 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 9 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sri Hartatik NIP 19780904 200501 2 015
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 38 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Penolih
: Dari tanggal : 24 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 24 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
2. Widayati NIP 19660101 198703 3 015
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 39 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 2 Penolih
: Dari tanggal : 11 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 11 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sumiyati NIP 19750629 200312 2 003
2. Anjarwati NIP 19820530 200501 2 008
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 40 / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Sumiyati
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Bidan Desa Penolih
Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Muda TK I / II B
: Ke : MI Maarif Penolih
: Dari tanggal : 26 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 26 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Hanina NIP -
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 41 / 2010

Lembar ke :

: Ke : MIM Penolih
: Dari tanggal : 13 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 13 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Sumiyati NIP 19750629 200312 2 003
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 42 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Selanegara
: Dari tanggal : 14 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 14 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Neneng Triana NIP -
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 43 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 2 Selanegara
: Dari tanggal : 18 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 18 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Neneng Triana NIP -
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 44 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Cilapar
: Dari tanggal : 19 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 19 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Rasiyah NIP 19741214 200012 2 002
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 45 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 1 Kaligondang
: Dari tanggal : 20 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 20 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Widayati NIP 19660101 198703 3 015
2. Hanina NIP -
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 46 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SD Negeri 2 Kaligondang
: Dari tanggal : 21 - 8 - 2010
: s/d tanggal : 21 - 8 - 2010
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. Masrukhi NIP 19720807 199502 1 001
2. Estuti NIP 19650128 198903 2 007
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / 47 / 2010

Lembar ke :

: Ke : SMP N 1 Kaligondang
: Dari tanggal : 11/10/2010
: s/d tanggal : 11/10/2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pembinaan Kesehatan Reproduksi Remaja
Kode Rekening : -
2. Haninah NRPTT 11.4.047.5958
Kaligondang, 11/10/2010
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Hermawan Adi N
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Petugas Sanitarian
: Ke : SD N 4 Selakambang
: Dari tanggal : 4-8-2010
: s/d tanggal : 4-8-2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pendataan dan Pemantauan PHBS Sekolah
Kode Rekening : -
8. Pengikut : -
9. Keterangan :
Kaligondang, 4-8-2010
Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / / 2010

Lembar ke :

: Ke : SMK N 1 Kaligondang
: Dari tanggal : 18 Oktober 2010
: s/d tanggal : 18 Oktober 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pembinaan Kesehatan Reproduksi Remaja
Kode Rekening : -
2. Haninah NIP -

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / / 2010

Lembar ke :

: Ke : TK Pertiwi Sidareja
: Dari tanggal : 26 Oktober 2010
: s/d tanggal : 26 Oktober 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pembinaan Anak Sekolah TK/PAUD
Kode Rekening : -
8. Pengikut : 1. NIP
2. NIP

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009

Nomor : 800 / / 2010

Lembar ke :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Etik Purnawati
Mengadakan perjalanan Dinas : 19810626 200501 2015
3. Jabatan, pangkat dan golongan dari : Perawat Gigi
: Ke : SMK N 1 Kaligondang
: Dari tanggal : 11Oktober 2010
: s/d tanggal : 11Oktober 2010
Kode Rekening : -
2. Widayati NIP 19660101 198703 3 015
3. Hermawan Adi N NIP 19861202 200903 1001

Bambang Sucipto,SKM
NIP.19651104 199103 1 009
Etik Purnawati
19810626 200501 2015
Perawat Gigi
Pengatur / II C
SMP N 1 Kaligondang
11Oktober 2010
11Oktober 2010
Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.
Awaludin 19761211 200312 1 003

Widayati 19660101 198703 3 015
Hermawan Adi N 19861202 200903 1001
lihat sebelah
11Oktober 2010
KETERANGAN
10 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Jabatan dan Tempat Berangkat Kembali

Kedudukan Pegawai
Tanggal Tanga Tangan Tanggal
Yang diberi perintah
Petugas Promkes 19 Juli 2010 19 Juli 2010

Puskesmas Kaligondang
Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan Desa Arenan 19 Juli 2010 19 Juli 2010
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007 19700302 199003 2 007
Petugas Gizi 19 Juli 2010 19 Juli 2010
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
11 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Jabatan dan Tempat Berangkat

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Arenan 19 Juli 2010 19 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007 19700302 199003 2 007
Bidan Koord.Anak 20 Juli 2010 20 Juli 2010
Hanina
-
Dokter Gigi 20 Juli 2010 20 Juli 2010
drg.Dyah Tri Kusumawati drg.Dyah Tri Kusumawati

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Arenan 20 Juli 2010 20 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas UKS 21 Juli 2010 21 Juli 2010

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007 19700302 199003 2 007
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat Gigi 21 Juli 2010 21 Juli 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MIM Arenan 21 Juli 2010 21 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan Desa Sidanegara 22 Juli 2010 22 Juli 2010
Suwanti
-
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Sidanegara 22 Juli 2010 22 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Perawat 23 Juli 2010 23 Juli 2010

Bangkit Pambudi
19760527 199503 1 002 19760527 199503 1 002
Hanina
-
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Sidanegara 23 Juli 2010 23 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bangkit Pambudi
19760527 199503 1 002 19760527 199503 1 002
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MIM Sidanegara 24 Juli 2010 24 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan Desa Pagerandong 26 Juli 2010 26 Juli 2010
Sri Rahayu
19770927 200604 2 011 19770927 200604 2 011
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Pagerandong 26 Juli 2010 26 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Bidan Desa Pagerandong 27 Juli 2010 27 Juli 2010
Sri Rahayu
19770927 200604 2 011 19770927 200604 2 011
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Pagerandong 27 Juli 2010 27 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan Desa Sidareja 28 Juli 2010 28 Juli 2010
Tri Nur Hayati

-
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Sidareja 28 Juli 2010 28 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan Desa Sidareja 30 Juli 2010 30 Juli 2010
Tri Nur Hayati

-
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Sartono
-
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan 31 Juli 2010 31 Juli 2010
Lilis Sukrowati
19660423 198703 2 004 19660423 198703 2 004
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Selakambang 31 Juli 2010 31 Juli 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Gizi 2 - 8 - 2010 2 - 8 - 2010

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat 2 - 8 - 2010 2 - 8 - 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003 19761211 200312 1 003
Bidan Koord.Anak 2 - 8 - 2010 2 - 8 - 2010
Hanina
-
Perawat Gigi 2 - 8 - 2010 2 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Selakambang 2 - 8 - 2010 2 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 3 - 8 - 2010 3 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Perawat 3 - 8 - 2010 3 - 8 - 2010
Budi Santoso
-
Petugas Gizi 3 - 8 - 2010 3 - 8 - 2010
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat Gigi 3 - 8 - 2010 3 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Gizi 4 - 8 - 2010 4 - 8 - 2010

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat 4 - 8 - 2010 4 - 8 - 2010
Sugiyanto
19560521 198007 1 001 19560521 198007 1 001
Bidan Koord.Anak 4 - 8 - 2010 4 - 8 - 2010
Hanina
-
Dokter Gigi 4 - 8 - 2010 4 - 8 - 2010

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 5 - 8 - 2010 5 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Perawat 5 - 8 - 2010 5 - 8 - 2010
Masrukhi
19720807 199502 1 001 19720807 199502 1 001
Petugas Gizi 5 - 8 - 2010 5 - 8 - 2010
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat Gigi 5 - 8 - 2010 5 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MI Maarif Selakambang 5 - 8 - 2010 5 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Gizi 6 - 8 - 2010 6 - 8 - 2010

Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Petugas UKS 6 - 8 - 2010 6 - 8 - 2010
Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan Koord.Anak 6 - 8 - 2010 6 - 8 - 2010
Hanina
-
Perawat Gigi 6 - 8 - 2010 6 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Sinduraja 6 - 8 - 2010 6 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas UKS 7 - 8 - 2010 7 - 8 - 2010

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Bidan Desa Sinduraja 7 - 8 - 2010 7 - 8 - 2010
Sri Hartatik
19780904 200501 2 015 19780904 200501 2 015
Petugas Gizi 7 - 8 - 2010 7 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 7 - 8 - 2010 7 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Sinduraja 7 - 8 - 2010 7 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 9 - 8 - 2010 9 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan Desa Sinduraja 9 - 8 - 2010 9 - 8 - 2010
Sri Hartatik
19780904 200501 2 015 19780904 200501 2 015
Petugas Gizi 9 - 8 - 2010 9 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 9 - 8 - 2010 9 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MIM Sinduraja 9 - 8 - 2010 9 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 24 - 8 - 2010 24 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Petugas Gizi 24 - 8 - 2010 24 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat 24 - 8 - 2010 24 - 8 - 2010
Widayati
19660101 198703 3 015 19660101 198703 3 015
Dokter Gigi 24 - 8 - 2010 24 - 8 - 2010

19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Penolih 24 - 8 - 2010 24 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Gizi 11 - 8 - 2010 11 - 8 - 2010

Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Bidan Desa Penolih 11 - 8 - 2010 11 - 8 - 2010
Sumiyati
19750629 200312 2 003 19750629 200312 2 003
Petugas Gizi 11 - 8 - 2010 11 - 8 - 2010
Anjarwati
19820530 200501 2 008 19820530 200501 2 008
Perawat Gigi 11 - 8 - 2010 11 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Penolih 11 - 8 - 2010 11 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai

Sumiyati
19750629 200312 2 003 19750629 200312 2 003
Bidan Koord.Anak 26 - 8 - 2010 26 - 8 - 2010
Hanina
-
Petugas Gizi 26 - 8 - 2010 26 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 26 - 8 - 2010 26 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MI Maarif Penolih 26 - 8 - 2010 26 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 13 - 8 - 2010 13 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Sumiyati
19750629 200312 2 003 19750629 200312 2 003
Petugas Gizi 13 - 8 - 2010 13 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 13 - 8 - 2010 13 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
MIM Penolih 13 - 8 - 2010 13 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 14 - 8 - 2010 14 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan 14 - 8 - 2010 14 - 8 - 2010
Neneng Triana
-
Petugas Gizi 14 - 8 - 2010 14 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 14 - 8 - 2010 14 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Selanegara 14 - 8 - 2010 14 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 18 - 8 - 2010 18 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan 18 - 8 - 2010 18 - 8 - 2010
Neneng Triana
-
Petugas Gizi 18 - 8 - 2010 18 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat Gigi 18 - 8 - 2010 18 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Selanegara 18 - 8 - 2010 18 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 19 - 8 - 2010 19 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Bidan Desa Cilapar 19 - 8 - 2010 19 - 8 - 2010
Rasiyah
19741214 200012 2 002 19741214 200012 2 002
Petugas Gizi 19 - 8 - 2010 19 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Dokter Gigi 19 - 8 - 2010 19 - 8 - 2010
19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Cilapar 19 - 8 - 2010 19 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Gizi 20 - 8 - 2010 20 - 8 - 2010

Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Perawat 20 - 8 - 2010 20 - 8 - 2010
Widayati
19660101 198703 3 015 19660101 198703 3 015
Bidan Koord.Anak 20 - 8 - 2010 20 - 8 - 2010
Hanina
-
Perawat Gigi 20 - 8 - 2010 20 - 8 - 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015 19810626 200501 2 015

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 1 Kaligondang 20 - 8 - 2010 20 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Promkes 21 - 8 - 2010 21 - 8 - 2010

Saodah
19640813 198703 2 517 19640813 198703 2 517
Perawat 21 - 8 - 2010 21 - 8 - 2010
Masrukhi
19720807 199502 1 001 19720807 199502 1 001
Petugas Gizi 21 - 8 - 2010 21 - 8 - 2010
Estuti
19650128 198903 2 007 19650128 198903 2 007
Dokter Gigi 21 - 8 - 2010 21 - 8 - 2010
19821117 201001 2 011 19821117 201001 2 011

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD Negeri 2 Kaligondang 21 - 8 - 2010 21 - 8 - 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas UKS 11/10/2010 11/10/2010

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Perawat 11/10/2010 11/10/2010
Awaludin
19761211 200312 1 003 19761211 200312 1 003
Bidan Koord Anak&KRR 11/10/2010 11/10/2010
Haninah
30-Dec-99

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SMP N 1 Kaligondang 11/10/2010 11/10/2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas Sanitarian 4-8-2010 4-8-2010

Hermawan Adi N
19861202 200903 1 001 19861202 200903 1 001

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SD N 4 Selakambang 4-8-2010 4-8-2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Petugas UKS 18 Oktober 2010 18 Oktober 2010

Sudarmin
19711222 199001 2 001 19711222 199001 2 001
Perawat 18 Oktober 2010 18 Oktober 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003 19761211 200312 1 003
Bidan 18 Oktober 2010 18 Oktober 2010
Haninah
-

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SMK N 1 Kaligondang 18 Oktober 2010 18 Oktober 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
26 Oktober 2010 26 Oktober 2010




Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
TK Pertiwi Sidareja 26 Oktober 2010 26 Oktober 2010
……………………
KETERANGAN

Kedudukan Pegawai
Perawat Gigi 11Oktober 2010 11Oktober 2010

Etik Purnawati
19810626 200501 2015 19810626 200501 2015
Perawat 11Oktober 2010 11Oktober 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003 19761211 200312 1 003
Widayati
19660101 198703 3 015 19660101 198703 3 015
Sanitarian 11Oktober 2010 11Oktober 2010
Hermawan Adi N
19861202 200903 1001 19861202 200903 1001

Kedudukan Pegawai
Yang dikunjungi
Kepala
SMK N 1 Kaligondang 11Oktober 2010 11Oktober 2010
……………………
Perawat Gigi 11Oktober 2010 11Oktober 2010

Etik Purnawati
19810626 200501 2015 19810626 200501 2015
Awaludin
19761211 200312 1 003 19761211 200312 1 003
Widayati
19660101 198703 3 015 19660101 198703 3 015
Sanitarian 11Oktober 2010 11Oktober 2010
Hermawan Adi N
19861202 200903 1001 19861202 200903 1001
Kepala
SMP N 1 Kaligondang 11Oktober 2010 11Oktober 2010
Joko Sumarno, S.Pd

Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007
Hanina
-
drg.Dyah Tri Kusumawati

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Yayat Purnama
19700302 199003 2 007
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Suwanti
-
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Bangkit Pambudi
19760527 199503 1 002
Hanina
-
Anjarwati
19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Bangkit Pambudi
19760527 199503 1 002
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Sri Rahayu
19770927 200604 2 011
Anjarwati
19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Sri Rahayu
19770927 200604 2 011
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Tri Nur Hayati

-
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Tri Nur Hayati

-
Anjarwati
19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Sartono
-
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Lilis Sukrowati
19660423 198703 2 004
Anjarwati
19820530 200501 2 008

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Awaludin
19761211 200312 1 003
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Budi Santoso
-
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Sugiyanto
19560521 198007 1 001
Hanina
-

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Masrukhi
19720807 199502 1 001
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Estuti
19650128 198903 2 007
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Sri Hartatik
19780904 200501 2 015
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Sri Hartatik
19780904 200501 2 015
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Estuti
19650128 198903 2 007
Widayati
19660101 198703 3 015

19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Sumiyati
19750629 200312 2 003
Anjarwati
19820530 200501 2 008
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sumiyati
19750629 200312 2 003
Hanina
-
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Sumiyati
19750629 200312 2 003
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Neneng Triana
-
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Neneng Triana
-
Estuti
19650128 198903 2 007
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Rasiyah
19741214 200012 2 002
Estuti
19650128 198903 2 007
19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Estuti
19650128 198903 2 007
Widayati
19660101 198703 3 015
Hanina
-
Etik Purnawati
19810626 200501 2 015
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Saodah
19640813 198703 2 517
Masrukhi
19720807 199502 1 001
Estuti
19650128 198903 2 007
19821117 201001 2 011
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Sudarmin
19711222 199001 2 001
Awaludin
19761211 200312 1 003
Haninah
30-Dec-99
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
Hermawan Adi N
19861202 200903 1 001
Tanda Tangan
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
ktober 2010
Sudarmin
19711222 199001 2 001
ktober 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003
ktober 2010
Haninah
-
Tanda Tangan
Oktober 2010
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
ktober 2010
ktober 2010
ktober 2010
Tanda Tangan
Oktober 2010
…………………….
Kembali
Tanda Tangan
ktober 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2015
ktober 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003
ktober 2010
Widayati
19660101 198703 3 015
ktober 2010
Hermawan Adi N
19861202 200903 1001
Tanda Tangan
ktober 2010
…………………….
ktober 2010
Etik Purnawati
19810626 200501 2015
ktober 2010
Awaludin
19761211 200312 1 003
ktober 2010
Widayati
19660101 198703 3 015
ktober 2010
Hermawan Adi N
19861202 200903 1001
ktober 2010
Joko Sumarno, S.Pd

DATA PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
TAHUN 2013
Nama Paud / TK / BA : Jumlah Siswa :

Tgl Kunjungan : Laki-laki :
Jenis Kegiatan : Penjaringan /pemeriksaan anak sekolah. Perempuan :
Umur Jenis Penyakit / Kelainan Yang ditemukan

No Nama Siswa BB TB LK Teli- Mulut Kardio Sal. Sal. Ket.
L P Mata K.U Kulit Lain
( kg ) ( cm ) ( Cm ) nga Gigi vask nafas cerna
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah
Keterangan :
Kolom 8 sampai 16 di beri tanda ( V ) bila ditemukan kelainan.
Mengetahui
Kepala Paud / TK / BA
................................
................................
ALAMAT : JL. RAYA KALIGONDANG KEC. KALIGONDANG KAB. PURBALINGGA
JADWAL KEGIATAN SCRENING KESEHATAN & PHBS

ANAK SEKOLAH SD / MI SEWILAYAH PUSKESMAS KALIGONDANG
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL PETUGAS

1 2 3 4
1 SDN 1 Arenan 7/19/2010 Yayat Purnama
Saodah
Anjarwati
Etik Purnawati
2 SDN 2 Arenan 7/20/2010 Hanina
Yayat Purnama
Anjarwati
drg.Dyah
3 MIM Arenan 7/21/2010 Sudarmin
Yayat Purnama
Anjarwati
Etik Purnawati
4 SDN 1 Sidanegara 7/22/2010 Sudarmin
Suwanti
Anjarwati
Etik Purnawati
5 SDN 2 Sidanegara 7/23/2010 Hanina
Bangkit Pambudi
Anjarwati
drg.Dyah
6 MIM Sidanegara. 7/24/2010 Saodah
Bangkit Pambudi
Anjarwati
Etik Purnawati
7 SDN 1 Pagerandong. 7/26/2010 Sudarmin
Sri Rahayu
Anjarwati
drg.Dyah
8 SDN 2 Pagerandong. 7/27/2010 Hanina
Sri Rahayu
Anjarwati
Etik Purnawati
9 SDN 1 Sidareja. 7/28/2010 Sudarmin
Tri Nur Hayati
Anjarwati
Etik Purnawati
10 SDN 2 Sidareja. 7/29/2010 Saodah
Tri Nurhayati
Anjarwati
drg.Dyah
11 SDN 3 Sidareja. 7/30/2010 Haninah
Sartono
Anjarwati
Etik Purnawati
1 2 3 4
12 SDN 1 Selakambang. 7/31/2010 Sudarmin
Lilis Sukrowati
Anjarwati
drg.Dyah
13 SDN 2 Selakambang. 8/2/2010 Hanina
Awaludin
Anjarwati
Etik Purnawati
14 SDN 3 Selakambang. 8/3/2010 Saodah
Budi Santoso
Anjarwati
Etik Purnawati
15 SDN 4 Selakambang 8/4/2010 Hanina
Sugiyanto
Anjarwati
drg.Dyah
16 MIY Selakambang. 8/5/2010 Saodah
Masrukhi
Anjarwati
Etik Purnawati
17 SDN 1 Sinduraja. 8/6/2010 Hanina
Widayati
Anjarwati
Etik Purnawati
18 SDN 2 Sinduraja. 8/7/2010 Sudarmin
Sri Hartatik
Anjarwati
drg.Dyah
19 MIM Sinduraja. 8/9/2010 Saodah
Sri Hartatik
Anjarwati
Etik Purnawati
20 SDN 1 Penolih. 8/10/2010 Sudarmin
Sumiyati
Anjarwati
drg.Dyah
21 SDN 2 Penolih. 8/11/2010 Hanina
Sumiyati
Anjarwati
Etik Purnawati
22 MIY Penolih 8/12/2010 Saodah
Sumiyati
Anjarwati
Etik Purnawati
23 MIM Penolih. 8/13/2010 Sudarmin
Sumiyati
Anjarwati
Etik Purnawati
24 SDN 1 Selanegara 8/14/2010 Hanina
Neneng Triana
Anjarwati
drg.Dyah
1 2 3 4
25 SDN 2 Selanegara. 8/18/2010 Sudarmin
Neneng Triana
Anjarwati
Etik Purnawati
26 SDN 1 Cilapar 8/19/2010 Saodah
Rasiyah
Anjarwati
drg.Dyah
27 SDN 1 Kaligondang. 8/20/2010 Hanina
Widayati
Anjarwati
Etik Purnawati
28 SDN 2 Kaligondang. 8/21/2010 Saodah
Masrukhi
Anjarwati
drg.Dyah
29 MIM Kaligondang. 8/23/2010 Sudarmin
Awaludin
Anjarwati
Etik Purnawati
Mengetahui Kaligondang, 15 Juni 2010

Kepala Puskesmas Kaligondang Petugas UKS
Bambang Sucipto,SKM SUDARMIN

NIP. 19651104 199103 1 009 NIP.140 245 402
JADWAL KEGIATAN SCRENING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

SMP/MTs SEWILAYAH PUSKESMAS KALIGONDANG

1 2 3 4
1 SMPN 1 KALIGONDANG 8/24/2010 Yayat Purnama
S/D Saodah
8/26/2010 Anjarwati
Etik Purnawati
2 SMPN 2 KALIGONDANG 8/27/2010 Hanina
S/D Yayat Purnama
8/28/2010 Anjarwati
Etik Purnawati
3 SMP Muh.KALIGONDANG 8/30/2010 Sudarmin
Yayat Purnama
Anjarwati
Etik Purnawati
4 MTs GEMBRUNGAN 8/31/2010 Sudarmin
Suwanti
Anjarwati
Etik Purnawati
5 MTs ARENAN 9/1/2010 Hanina
Bangkit Pambudi
Anjarwati
Etik Purnawati
Mengetahui Kaligondang, 15 Juni 2010

Kepala Puskesmas Kaligondang Petugas UKS
Bambang Sucipto,SKM SUDARMIN

NIP. 19651104 199103 1 009 NIP.140 245 402
JADWAL KEGIATAN UKS ANAK TK / PAUD

SEWILAYAH PUSKESMAS KALIGONDANG
TAHUN 2011
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4
1 TK PERTIWI 12/9/2011 SIDAREJA
2 RA DIPONEGORO 13/9/2011 SIDAREJA
3 TK PERTIWI 14/9/2011 SELAKAMBANG
4 RA DIPONEGORO 1 15/9/2011 SELAKAMBANG
5 RA DIPONEGORO 2 16/9/2011 SELAKAMBANG
6 TK/PAUD PERWIRA 17/9/2011 SELAKAMBANG
7 TK PERTIWI 19/9/2011 PAGERANDONG
8 RA B.A. AISIYAH 1 20/9/2011 SINDURAJA
9 RA B.A. AISIYAH 2 21/9/2011 SINDURAJA
10 TK PERTIWI 22/9/2011 PENOLIH
11 RA B.A. AISIYAH 1 23/9/2011 PENOLIH
12 RA B.A. AISIYAH 2 24/9/2011 PENOLIH
13 RA DIPONEGORO 26/9/2011 PENOLIH
14 RA B.A. AISIYAH 1 27/9/2011 SIDANEGARA
15 TK PERTIWI 28/9/2011 ARENAN
16 RA B.A. AISIYAH 1 29/9/2011 ARENAN
17 RA B.A. AISIYAH 2 30/9/2011 ARENAN
18 TK PERTIWI 1/9/2011 SELANEGARA
19 RA DIPONEGORO 3/10/2011 SELANEGARA
20 PAUD/TK MUTIARA HATI 4/10/2011 KALIGONDANG
21 PAUD AL-KAUTSAR 5/10/2011 KALIGONDANG
22 RA B.A. AISIYAH 6/10/2011 KALIGONDANG
Mengetahui Kaligondang, 09 September 2011

Kepala Puskesmas Kaligondang Petugas Program
Bambang Sucipto,SKM HANINAH

NIP. 19651104 199103 1 009 NRPTT 11.4.047.5958
40378
40379
40380
40381
40382
40383
40385
40386
40387
40388
40389
40390
40392
5 Juni 2010
5 Juni 2010
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Kls VII A : 30

Tgl Kunjungan : 6 AGUSTUS 2007 Laki-laki :

No Nama Siswa BB TB Teli- MulutKardio Sal. Sal. Sal. Gol Ket.
L P Mata K.U Kulit HB
( kg )( cm ) nga Gigi vaskKencingnafascerna Dar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Aditya Nur Prasetya L 32 142 - - - 110/70 - - - - - 11 A
2 Aklun Khoeron L 28 137 - - V 110/70 - - - - - 12 B
3 Andhi Kuncoro L 26 128 - - V 110/70 - - - - - 12 A
4 Andi L 33 147 - - - 110/70 - - - - - 11 O
5 Anung Awalia Nur Imanda P 43 152 - - V 110/70 - - - - - 12 A
6 Asif Fajarotul Mutkahrim L 28 134 - - - 100/70 - - - - - 11 A
7 Azki Awalia Candra P 32 138 - - V 100/70 - - - - - 11 B
8 Beny Septiargo W L 45 157 V - V 110/70 - - - - - 11 B
9 Chrisma Dewi Ahyuningtyas P 26.5 139 - - - 110/70 - - - - - 12 O
10 Dani Tri Susanto L 24 127 - - - 110/70 - - - - - 11 AB
11 Dwi Meilani P 33.5 144 - - V 110/70 - - - - - 11 B
12 Fatikhah Ikhtianti P 29 132 - - - 110/70 - - - - - 13 O
13 Ii Harnenis P 37 134 - - V 110/70 - - - - - 13 O
14 Ita Murtiningsih P 47 155 - - V 110/70 - - - - - 11 O
15 Kristina Ayu Arti P 40 149 - - - 110/70 - - - - - 12 O
16 Maryati P 36 146 - - - 110/70 - - - - - 12 A
17 Maulina Syahbarina P 30 140 - - V 110/70 - - - - - 12
18 Miftakhul Janah P 35 142 - - V 110/70 - - - - - 12 A
19 Murtianingsih P 31 141 - - V 100/70 - - - - - 11 A
20 Prasetyo Sugeng Riyadi L 28 138 - - V 100/70 - - - - - 12 A
21 Rachmat Ketut Jelantik L 29 138 - - - 110/70 - - - - - 11 B
22 Regi Azali Aroyan L 35 146 - - V 110/70 - - - - - 11 O
23 Riska Dewi P 40 152 - - V 110/70 - - - - - 11 O
24 Riska Dwi Cahyaningsih P 42 146 - - V 110/70 - - - - - 12 O
25 Setiawan L 32 138 - - V 110/70 - - - - - 11 B
26 Siti Karomah P 28 139 - - V 110/70 - - - - - 11 O
27 Sulistiyani Kusuma Putri P 30 146 - - V 110/70 - - - - - 11 B
28 Teguh Adi Purnomo L 27 134 - - V 100/70 - - - - - 12 A
29 Titis Nurfianingsih P 34 150 - - V 110/70 - - - - - 10 AB
30 Tri Lestari P 42 149 - - - 110/70 - - - - - 10 O
Jumlah
Keterangan :
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Kls VII B : 44
Tgl Kunjungan : 7 AGUSTUS 2007
Jenis Kegiatan : Penjaringan /pemeriksaan anak sekolah.
( kg )( cm ) nga Gigi vaskKencing nafascerna Dar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adi Suseno L 27 141 - - V 100/70 - - - - - 11.6 O

2 Adman L 49 160 - - V 110/70 - - - - - 12.4 O
3 Amelia Siskawati P 41 147 - - V 110/70 - - - - - 11 O
4 Annisa Grafitasari P 36 143 - - V 110/70 - - - - - 11 AB
5 Anton Widianto L 38 151 - - - 110/70 - - - - - 12 O
6 Arinah Dewantri P 31 142 - - - 110/70 - - - - - 13 A
7 Arung Damai Rikardi L 38 141 - - V 110/70 - - - - - 11 AB
8 Aziz Santosa L 37.5 142 - - V 90/70 - - - - - 12 B
9 Bara Cahya Detilar L 36 133 - - - 110/70 - - - - - 12.6 A
10 Danu Nur Afianto L 26 133 - - V 110/70 - - - - - 11 O
11 Dewi Tria Dewanti P 29 139 - - V 110/70 - - - - - 10.4 O
12 Dian Prasetya P 29 135 - - V 110/70 - - - - - 12 O
13 Dicky Chahyo Nugroho L 38 145 - - V 100/70 - - - - - 11.8 B
14 Dwi Hendriyanto L 29 137 - - V 110/70 - - - - - 11.8 O
15 Edi Handoko L 32 142 - - V 110/70 - - - - - 12 O
16 Eka Wawan Ade Nurohman L 47 156 - - V 110/70 - - - - - 12.4 A
17 Eko Kusuma Wati p 51 156 - - V 110/70 - - - - - 11.8 A
18 Eko Setiyanto L 33 142 - - V 110/70 - - - - - 12 B
19 Erli Astuti P 28 138 - - V 110/70 - - - - - 12.4 B
20 Friska Adianto L 52 155 - - V 110/70 - - - - - 11 B
21 Gayuh Asih Dewi Saputri P 32 145 - - V 110/70 - - - - - 10.6 O
22 Goklas Pardomuan L 61 155 - - - 110/70 - - - - - 11 B
23 Intan Dwi Purwani P 38 147 - - V 110/70 - - - - - 13 O
24 Jiantoro L 72 150 - - - 110/70 - - - - - 10.4 O
25 Luqwi Anggriawan L 23 126 - - V 100/70 - - - - - 11.2 A
26 Mahmud Saha Rudin L 30 136 - - V 110/70 - - - - V 10.8 A
27 Meli Apriani P 40 144 - - V 110/70 - - - - - 11.6 A
28 Muhammad Agasta L 67 155 - - - 110/70 - - - - - 11.6 A
29 Novi Ari Susanti P 36 147 - - V 110/70 - - - - - 11 A
30 Novita Rahayu P 35 147 - - V 110/70 - - - - - 11.8 B
31 Nurul Fatimah P 43 149 - - V 110/70 - - - - - 12 A
32 Okta Afriyanto L 36 149 - - V 110/70 - - - - - 12 AB
33 Rafik Juliana L 37 145 - - V 110/70 - - - - - 11 B
34 Rahanti Rahmawati P 23 131 - - V 100/70 - - - - - 11.2 B
35 Rena Linggiarsih Faulin P 35 141 - - V 110/70 - - - - - 10.4 O
36 Slamet Yogi Yulianto L 43 154 - - - 110/70 - - - - - 11.4 O
37 Sri Agustina Rohmah P 32 134 - - V 110/70 - - - - - 12.2 B
38 Suci Dwi Saputri P 25 133 - - V 110/70 - - - - - 11.4 O
39 Sularno L 27 135 - - V 110/70 - - - - - 12 B
40 Tri Fuliana P 29 134 - - - 110/70 - - - - - 11.8 O
41 Untung Budi Septiono L 32 142 - - - 110/70 - - - - - 11.6 O
42 Windriyansyah L 38 149 - - V 110/70 - - - - V 12 O
43 Wisnu Adi Nugroho L 54 151 - - - 110/70 - - - - - 11.2 A
44 Wiwit Yulianingrum P 42 140 - - - 110/70 - - - - - 12 A
Keterangan :
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Klas VII C : 44
Tgl Kunjungan : 7 AGUSTUS 2007 :
Jenis Kegiatan : Penjaringan /pemeriksaan anak sekolah. :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Aji Yudistira L 35 144 - - - 100/70 - - - - - 12 B

2 Alan Setiawan L 34 149 - - V 110/70 - - - - - 11.8 O
3 Aris Sunoto L 28 136 - - - 110/70 - - - - - 13 B
4 Awit Ramelan Sugiarto L 32 144 - - V 110/70 - - - - - 12.6 O
5 Aziztia Chrisdiansyah L 24 128 - - V 110/70 - - - - - 12 O
6 Devi Nur Wijayanti P 47 146 - - V 110/70 - - - 12.2 O
7 Dodi Anto L 39 149 - - - 110/70 - - - - - 12 B
8 Eko Faela Febrianto L - - - - - - - - -
9 Eko Wijiyanto L 42 136 - - - 110/70 - - - - - 11 A
10 Endah Suliyanti P 41 150 - - V 120/70 - - - - - 12.6 A
11 Erik Febri Romadoni L 33.5 138 - - V 110/70 - - - - - 11.2 B
12 Fahri Ernanta L 32 143 - - V 110/70 - - - - - 11.6 O
13 Fajri Nur Rizkiani P 32 149 V - V 100/70 - V - - - 13 A
14 Gayuh Ryani Artuti P 31 134 - - V 110/70 - - - - - 10.4 O
15 Hengky Putra L 33 147 - - V 110/70 - - - - - 11.8 O
16 Hermawan sukoco L 32 146 - - - 110/70 - - - - - 13 B
17 Isti Nurlela P 35 144 - - V 110/70 - - - - - 12.6 O
18 Jatmiati P 42 153 - - V 110/70 - - - - - 10.6 O
19 Kurniati P 38 139 V - V 110/70 - - - - - 13 A
20 Melani Rahayu P 42 142 - - V 100/60 - V - - - 12.6 O
21 Mis Khodari L 31 144 - - V 100/60 - - - - - 12 A
22 Muhammad Wahyu Rifai L
23 Nadia Dwi Oksiana P 31 140 - - V 110/70 - - - - - 12 A
24 Nia Wildhayanti Luckman P 35 143 - - V 90/60 - - - - - 12 AB
25 Nur Indah Purwati P 37 139 - - V 100/70 - - - - - 12 O
26 Puspita Ardi Akhsan L 29 131 - - V 110/70 - - - - - 12 B
27 Rahmat Imam 'Asyuro L 31 141 - - - 110/70 - - - - - 11.4 A
28 Rangga Permadi L 30 134 - - - 110/70 - - - - - 12 O
29 Riski Angga Saputra L 33 136 - - V 110/70 - V - - - 12 A
30 Rosidin L 36 150 - - - 110/70 - - - - - 12 B
31 Rurur Ardi Saputra L 35 142 - - V 110/70 - - - - - 12 A
32 Sabrina Vevidayanti P 69 153 - - V 110/70 - - - - - 11 O
33 Sayektiningsih P 45 152 V - V 110/70 - - - - - 11 O
34 Septiono L 49 151 - - V 100/70 - - - - - 12 O
35 Slamet L 34 141 - - - 110/70 - - - - - 11 A
36 Susri Aidah P 54 153 - - V 110/70 - - - - - 14 A
37 Suwanto L 49 159 - - V 110/70 - V - - - 12 AB
38 Suwono L 38 149 - - V 110/70 - - - - - 12 B
39 Toto Suprianto L 27 129 - - V 110/70 - - - - - 12 B
40 Wahyu Fitri Purbo Sari P 29 134 - - - 110/70 - - - - - 12 O
41 Wakhyuni P 34 142 - - V 110/70 - - - - - 11.6 O
42 Winda Damayanti P 35 147 - - V 110/70 - - - - - 12 A
43 Winda Pangesti P 46 145 - - - 110/70 - - - - - 12 AB
44 Yuvi Anita P 33 142 - - - 110/70 - - - - - 12 O
Keterangan :
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Klas VII D : 44
Tgl Kunjungan : 8 AGUSTUS 2007 Laki-laki :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Abdullah Adi Purwono L 27 139 - - V 120/80 - - - - V 12.4 B

2 Afriani P 37 144 - - V 110/70 - V - - - 12 B
3 Amirul Fahmi Tribowo L 30 147 - - V 120/80 - - - - - 12 O
4 Angga Adi Andriani L 35 144 - - V 110/70 - - - - - 12 O
5 Anggit Syarifudin L 36 141 V - V 110/70 - - - - - 11.6 A
6 Aning Widiastuti P 35 143 - - - 120/80 - V - - - 11 A
7 Apri Setiani P 43 153 - - V 120/80 - - - - - 11 O
8 Ari Triyono L 36 146 - - - 100/70 - - - - - 11.4 O
9 Ariyanto L 33 142 - - V 110/70 - - - - - 11.5 A
10 Dely Monikasari P 42 152 - - - 120/80 - - - - - 11 B
11 Desi Susanti P 31 140 - - V 110/70 - V - - - 12 O
12 Eka Jayatri P 43 150 - - V 110/70 - - - - - 12 O
13 Elmi Udiati P 41 143 - - V 110/70 - - - - - 12.8 O
14 Evi Riana P 30 140 - - - 110/70 - - - - - 13 A
15 Hargo Tri Pamungkas L 36 146 - - V 110/70 - - - - - 12 B
16 Ifti Dila Anggraeni P 33 138 - - V 110/70 - - - - - 10.4 B
17 Ikhsan Komarudin L 31 134 - - V 110/70 - V - - - 13 B
18 Indah Tri Astuti P 30 143 - - V 110/70 - - - - - 12 B
19 Irawan L 34 141 - - - 100/70 - - - - - 11 O
20 Ivan Setiyadi L 25 129 - - V 110/70 - - - - - 11.4 B
21 Khamdan Umar Muhlisin L 35 139 - - - 110/70 - - - - - 13 A
22 Kharisma P 33 141 - - - 110/70 - - - - - 12 A
23 Laely Triana Barkah P 30 144 - - V 110/70 - - - - - 10.4 B
24 Leni Rosita Ambarwati P 34 150 V - V 110/70 - - - - - 12 O
25 Lukman Fatoni L 34 141 - - - 110/70 - V - - - 11.4 O
26 Muhammad Syaiful Haq L 42 156 - - V 120/80 - - - - - 11 A
27 Mutolib L 42 157 - - V 110/70 - - - - - 12 O
28 Nur Fajar L 25 134 - - V 110/70 - V - - - 11.4 AB
29 Nursiam L 40 153 - - V 110/70 - - - - - 11.6 O
30 Riani P 30 139 - - V 100/70 - - - - - 12 B
31 Rina Susmei Saroh P 25 135 - - V 110/70 - V - - - 12 B
32 Riswati P 42 154 - - - 120/80 - V - - - 11 O
33 Sefri Dwi Pangesti P 40 138 - - V 120/80 - - - - - 12 O
34 Septi Khadianti P 34 141 - - V 110/70 - - - - - 11.6 AB
35 Subuh Setiawan L 55 161 - - - 110/70 - - - - - 13 O
36 Sumarni P 44 150 - - - 110/70 - - - - - 12 B
37 Suratman L 50 161 - - - 120/80 - - - - - 13 AB
38 Sutriyo L 32 135 - - V 110/70 - - - - - 12 O
39 Tri Winarsih P 25 131 - - V 110/70 - - - - - 12.2 B
40 Widi Romayani P 40 146 - - V 110/70 - - - - - 11 A
41 Wildan Restu Ginanajar L 40 147 - - V 100/70 - - - - - 12 A
42 Wisnu Bagus Satria L 48 149 - - V 110/70 - - - - - 12 B
43 Witri Nurasih P 36 142 - - V 110/70 - V - - - 12 B
44 Zulfi Gustanto L 41 154 - - V 110/70 - - - - - 13 A
Keterangan :
Kaligondang, 8 Agustus 2007
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Klas VII E : 44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Abu Sulana L 50 166 - - V 120/80 - - - - - 13 B

2 Ade Setiawan L 28 137 - - V 110/80 - - - - - 11.6 O
3 Agus Anisa P 46 145 - - - 100/70 - - - - - 11.4 A
4 Aji Setiawan L 36 146 - - V 110/80 - - - - - 11 B
5 Ari Fitriana P 48 149 - - V 100/70 - V - - - 12 O
6 Arif Ardiansyah L 47 157 - - - 100/70 - - - - - 11.6 O
7 Bagas Dwi Yanuar L 31 141 - - - 100/70 - - - - - 12 O
8 Bayu Witoro L
9 Beta Setianingrum P 48 153 - - V 110/80 - - - - - 12.6 AB
10 Budi Muntofar L 42 154 Btm - V 110/80 - - - - - 13 A
11 Desi Ferantika P 35 142 - - V 120/80 - - - - - 12 B
12 Eka Nur Fitrianto L 28 137 - - V 110/80 - - - - - 13 B
13 Elly Eman Sandewa L 29 143 - - - 110/80 - - - - - 13.2 B
14 Evi Daryanti P 26 131 - - - 100/70 - - - - - 12 O
15 Fakhriani Masruroh P 30 135 - - V 100/70 - - - - - 12 A
16 Fara Arliana P 31 141 - - V 100/70 - - - - - 12 O
17 Fariz Bayu Nugroho L 36 148 - - - 100/70 - - - - - 13.1 AB
18 Hikman Nurhayati P 32 149 - - V 120/80 - - - - - 11.6 OO
19 Imam Nur Kharis L 30 138 - - - 110/80 - - - - - 12.2 A
20 Indri Rakhmawati P 32 150 - - V 110/80 - V - - - 11 O
21 Intan Pertiwi P 30 138 - - V 110/80 - - - - - 12.3 O
22 Juwanto L 31 132 - - V 110/80 - - - - - 12 O
23 Katmiati P 31 148 - - V 110/80 - - - - - 13 A
24 Kukuh Sapto Aji L 46 157 - - V 120/80 - - - - - 12.6 O
25 Lukman Fadil L 43 152 - - V 100/70 - - - - - 11.4 O
26 Lusiana Windarti P 36 149 - - V 110/80 - V - - - 14 B
27 Mohammad Eka Sakti L 40 144 - - V 120/80 - - - - - 13 AB
28 Noviana P 35 147 - - V 110/80 - - - - - 12 B
29 Rakhmah L 37 153 - - V 110/80 - - - - - 11.8 B
30 Rica Dwihana Yuliansari P 32 139 - - V 100/70 - - - - - 11 B
31 Rifty Fatruroh P 36 144 - - - 110/80 - - - - - 12.4 A
32 Rima Oktaviani P 50 155 - - - 110/80 - - - - - 12 A
33 Rinto Hidayat L 32 138 - - V 110/80 - - - - - 11.4 B
34 Sapto Aji Purnomo L 23 127 - - V 110/80 - - - - - 11 O
35 Selvi Erviana P 40 148 - - V 110/80 - - - - - 11.4 A
36 Slamet Ade Raharjo L 33 143 - - V 120/80 - - - - - 11 B
37 Sri Mulia P 35 146 - - V 120/80 - - - - - 11.6 A
38 Sujatmiko L 41 157 - - V 110/80 - - - - - 10.6 B
39 Sumarno L 33 141 - - - 100/70 - - - - - 12 B
40 Tri Astuti P 37 145 - - V 100/70 - - - - - 10 A
41 Tri Septiani P 39 146 - - - 120/80 - - - - - 12.4 O
42 Trioyo L 36 144 - - V 110/80 - - - - - 12 B
43 Tuntun Prasetyo L 42 156 - - V 110/80 - - - - - 11.6 A
44 Yeni Rokhmatun P 32 143 - - V 110/80 - - - - - 12.4 O
Keterangan :
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Klas VII F : 44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adi Sujatmiko L 38 152 - - V 110/80 - - - - - 13.6 O

2 Agung Anggayuh Utomo L 49 159 - - - 110/80 - - - - - 11 A
3 Agus Dwi Yanti P 40 145 - - - 120/80 - - - - - 12 O
4 Aji Subehi L 35 142 - - V 110/80 - V - - - 13 B
5 Apri Waryanti P 29 136 - - - 110/80 - - - - - 11.4 O
6 Dani subarkah L 34 142 - - V 100/70 - - - - - 12.4 A
7 Desi Wijayanti P 38 150 - - V 100/70 - - - - - 11 O
8 Dwi Sunenti P 32 143 - - - 100/70 - - - - - 11.4 B
9 Dwi Yulianingsih P 30 136 - - V 100/70 - - - - - 12.4 A
10 Efi Lestari P 36 148 - - - 120/80 - - - - - 11 A
11 Ela Yuniati P 27 137 - - V 110/80 - - - - - 12.4 A
12 Faisal Agung Wibowo L 24 124 - - - 110/80 - - - - - 11 O
13 Fatkhurahman L 37 148 - - V 110/80 - - - - - 12 B
14 Fiko Harmono L 32 144 - - V 110/80 - - - - - 12 O
15 Heri Waluyo L 25 132 - - V 110/80 - - - - - 12.6 O
16 Herni Nurwati P 29 142 - - V 110/80 - - - - - 13 B
17 Khaerul Anwar L 50 152 - - - 110/80 - - - - - 13.2 A
18 Lia Lispandani P 39 150 - - - 120/80 - - - - - 11.8 A
19 Mahanani Retnaningtyas P 33 144 - - V 110/80 - - - - - 12 O
20 Mahfut Mediantoro L 32 141 - - V 110/80 - - - - - 12.4 O
21 Mislam L 41 162 - - V 100/70 - - - - - 12.4 A
22 Ngilman Santosa L
23 Puas Setiono L 31 137 - - V 100/70 - - - - - 12.6 B
24 Puji Widiastuti P 30 138 - - V 100/70 - - - - - 12.8 A
25 Putri Wismaningati P 36 145 - - V 120/80 - V - - - 12 AB
26 Ratih Pradita Ningrum P 50 145 - - V 110/80 - - - - - 11.4 AB
27 Retno Tri Winandar L 33 145 - - V 110/80 - - - - - 11.4 A
28 Riri Kurnia Putri P 36 143 - - - 110/80 - - - - - 12 O
29 Rudi Saputra L 25 133 - - V 110/80 - V - - - 11 O
30 Salimi Fatoni L 34 151 - - V 110/80 - - - - - 11.6 A
31 Santosa Adi Kurniawan L 30 141 - - - 110/80 - - - - - 11 O
32 Siti Nur Alifah P 30 138 - - V 110/80 - - - - - 11 A
33 Siti Nur Khasanah P 29 136 - - - 120/80 - - - - - 11.6 O
34 Siti Nur Khodimah P 43 156 - - V 110/80 - - - - - 12 B
35 Sujud Suripto L 42 153 - - - 110/80 - - - - - 12 A
36 Sunarti P 38 152 - - V 100/70 - - - - - 11 A
37 Suratno L 36 150 - - - 100/70 - - - - - 12 O
38 Surono L 30 135 - - V 100/70 - - - - - 12 A
39 Tatan Eksi Setya L 45 160 - - - 100/70 - - - - - 12 A
40 Teguh Rianto L 26 139 - - V 120/80 - - - - - 12 A
41 Uki Indri Puspita P - - V 110/80 - - - - -
42 Ully Fananti P 36 150 - - - 110/80 - - - - - 12 A
43 Widyo Adi Prayogo L 25 127 - - V 110/80 - V - - - 11 O
44 Yudiono L 45 161 - - V 110/80 - - - - - 12 A
Keterangan :
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMK N 1 Kaligondang Jumlah Siswa :
Tgl Kunjungan : 18/10/2010 Laki-laki :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Keterangan :
Petugas UKS
er 2010
TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Kls VII

Tgl Kunjungan : 6 AGUSTUS 2007 Laki-laki
Jenis Kegiatan : Penjaringan /pemeriksaan anak sekolah. Perempuan

No Nama Siswa BB TB Teli- MulutKardio Sal. Sal. Sal.
L P Mata K.U
( kg )( cm ) nga Gigi vaskKencing nafascerna
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Aditya Nur Prasetya L
2 Aklun Khoeron L
3 Andhi Kuncoro L
4 Andi L
5 Anung Awalia Nur Imanda P
6 Asif Fajarotul Mutkahrim L
7 Azki Awalia Candra P
8 Beny Septiargo W L
9 Chrisma Dewi Ahyuningtyas P
10 Dani Tri Susanto L
11 Dwi Meilani P
12 Fatikhah Ikhtianti P
13 Ii Harnenis P
14 Ita Murtiningsih P
15 Kristina Ayu Arti P
16 Maryati P
17 Maulina Syahbarina P
18 Miftakhul Janah P
19 Murtianingsih P
20 Prasetyo Sugeng Riyadi L
21 Rachmat Ketut Jelantik L
22 Regi Azali Aroyan L
23 Riska Dewi P
24 Riska Dwi Cahyaningsih P
25 Setiawan L
26 Siti Karomah P
27 Sulistiyani Kusuma Putri P
28 Teguh Adi Purnomo L
29 Titis Nurfianingsih P
30 Tri Lestari P
Jumlah
Keterangan :
Kepala SMP Negeri 1 Kaligondang Petugas UKS
Amtorunajah,S.Pd SUDARMIN
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402

TAHUN 2007
Nama Sekolah : SMPN 1 KALIGONDANG Jumlah Siswa Klas


L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Adi Suseno L
2 Adman L
3 Amelia Siskawati P
4 Annisa Grafitasari P
5 Anton Widianto L
6 Arinah Dewantri P
7 Arung Damai Rikardi L
8 Aziz Santosa L
9 Bara Cahya Detilar L
10 Danu Nur Afianto L
11 Dewi Tria Dewanti P
12 Dian Prasetya P
13 Dicky Chahyo Nugroho L
14 Dwi Hendriyanto L
15 Edi Handoko L
16 Eka Wawan Ade Nurohman L
17 Eko Kusuma Wati p
18 Eko Setiyanto L
19 Erli Astuti P
20 Friska Adianto L
21 Gayuh Asih Dewi Saputri P
22 Goklas Pardomuan L
23 Intan Dwi Purwani P
24 Jiantoro L
25 Luqwi Anggriawan L
26 Mahmud Saha Rudin L
27 Meli Apriani P
28 Muhammad Agasta L
29 Novi Ari Susanti P
30 Novita Rahayu P
31 Nurul Fatimah P
32 Okta Afriyanto L
33 Rafik Juliana L
34 Rahanti Rahmawati P
35 Rena Linggiarsih Faulin P
36 Slamet Yogi Yulianto L
37 Sri Agustina Rohmah P
38 Suci Dwi Saputri P
39 Sularno L
40 Tri Fuliana P
41 Untung Budi Septiono L
42 Windriyansyah L
43 Wisnu Adi Nugroho L
44 Wiwit Yulianingrum P
Jumlah
Keterangan :
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402
TAHUN 2007


L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Aji Yudistira L
2 Alan Setiawan L
3 Aris Sunoto L
4 Awit Ramelan Sugiarto L
5 Aziztia Chrisdiansyah L
6 Devi Nur Wijayanti P
7 Dodi Anto L
8 Eko Faela Febrianto L
9 Eko Wijiyanto L
10 Endah Suliyanti P
11 Erik Febri Romadoni L
12 Fahri Ernanta L
13 Fajri Nur Rizkiani P
14 Gayuh Ryani Artuti P
15 Hengky Putra L
16 Hermawan sukoco L
17 Isti Nurlela P
18 Jatmiati P
19 Kurniati P
20 Melani Rahayu P
21 Mis Khodari L
22 Muhammad Wahyu Rifai L
23 Nadia Dwi Oksiana P
24 Nia Wildhayanti Luckman P
25 Nur Indah Purwati P
26 Puspita Ardi Akhsan L
27 Rahmat Imam 'Asyuro L
28 Rangga Permadi L
29 Riski Angga Saputra L
30 Rosidin L
31 Rurur Ardi Saputra L
32 Sabrina Vevidayanti P
33 Sayektiningsih P
34 Septiono L
35 Slamet L
36 Susri Aidah P
37 Suwanto L
38 Suwono L
39 Toto Suprianto L
40 Wahyu Fitri Purbo Sari P
41 Wakhyuni P
42 Winda Damayanti P
43 Winda Pangesti P
44 Yuvi Anita P
Jumlah
Keterangan :
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402

TAHUN 2007


L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Abdullah Adi Purwono L

2 Afriani P
3 Amirul Fahmi Tribowo L
4 Angga Adi Andriani L
5 Anggit Syarifudin L
6 Aning Widiastuti P
7 Apri Setiani P
8 Ari Triyono L
9 Ariyanto L
10 Dely Monikasari P
11 Desi Susanti P
12 Eka Jayatri P
13 Elmi Udiati P
14 Evi Riana P
15 Hargo Tri Pamungkas L
16 Ifti Dila Anggraeni P
17 Ikhsan Komarudin L
18 Indah Tri Astuti P
19 Irawan L
20 Ivan Setiyadi L
21 Khamdan Umar Muhlisin L
22 Kharisma P
23 Laely Triana Barkah P
24 Leni Rosita Ambarwati P
25 Lukman Fatoni L
26 Muhammad Syaiful Haq L
27 Mutolib L
28 Nur Fajar L
29 Nursiam L
30 Riani P
31 Rina Susmei Saroh P
32 Riswati P
33 Sefri Dwi Pangesti P
34 Septi Khadianti P
35 Subuh Setiawan L
36 Sumarni P
37 Suratman L
38 Sutriyo L
39 Tri Winarsih P
40 Widi Romayani P
41 Wildan Restu Ginanajar L
42 Wisnu Bagus Satria L
43 Witri Nurasih P
44 Zulfi Gustanto L
Jumlah
Keterangan :
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402

TAHUN 2007


L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Abu Sulana L
2 Ade Setiawan L
3 Agus Anisa P
4 Aji Setiawan L
5 Ari Fitriana P
6 Arif Ardiansyah L
7 Bagas Dwi Yanuar L
8 Bayu Witoro L
9 Beta Setianingrum P
10 Budi Muntofar L
11 Desi Ferantika P
12 Eka Nur Fitrianto L
13 Elly Eman Sandewa L
14 Evi Daryanti P
15 Fakhriani Masruroh P
16 Fara Arliana P
17 Fariz Bayu Nugroho L
18 Hikman Nurhayati P
19 Imam Nur Kharis L
20 Indri Rakhmawati P
21 Intan Pertiwi P
22 Juwanto L
23 Katmiati P
24 Kukuh Sapto Aji L
25 Lukman Fadil L
26 Lusiana Windarti P
27 Mohammad Eka Sakti L
28 Noviana P
29 Rakhmah L
30 Rica Dwihana Yuliansari P
31 Rifty Fatruroh P
32 Rima Oktaviani P
33 Rinto Hidayat L
34 Sapto Aji Purnomo L
35 Selvi Erviana P
36 Slamet Ade Raharjo L
37 Sri Mulia P
38 Sujatmiko L
39 Sumarno L
40 Tri Astuti P
41 Tri Septiani P
42 Trioyo L
43 Tuntun Prasetyo L
44 Yeni Rokhmatun P
Jumlah
Keterangan :
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402

TAHUN 2007


L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Adi Sujatmiko L
2 Agung Anggayuh Utomo L
3 Agus Dwi Yanti P
4 Aji Subehi L
5 Apri Waryanti P
6 Dani subarkah L
7 Desi Wijayanti P
8 Dwi Sunenti P
9 Dwi Yulianingsih P
10 Efi Lestari P
11 Ela Yuniati P
12 Faisal Agung Wibowo L
13 Fatkhurahman L
14 Fiko Harmono L
15 Heri Waluyo L
16 Herni Nurwati P
17 Khaerul Anwar L
18 Lia Lispandani P
19 Mahanani Retnaningtyas P
20 Mahfut Mediantoro L
21 Mislam L
22 Ngilman Santosa L
23 Puas Setiono L
24 Puji Widiastuti P
25 Putri Wismaningati P
26 Ratih Pradita Ningrum P
27 Retno Tri Winandar L
28 Riri Kurnia Putri P
29 Rudi Saputra L
30 Salimi Fatoni L
31 Santosa Adi Kurniawan L
32 Siti Nur Alifah P
33 Siti Nur Khasanah P
34 Siti Nur Khodimah P
35 Sujud Suripto L
36 Sunarti P
37 Suratno L
38 Surono L
39 Tatan Eksi Setya L
40 Teguh Rianto L
41 Uki Indri Puspita P
42 Ully Fananti P
43 Widyo Adi Prayogo L
44 Yudiono L
Jumlah
Keterangan :
NIP.131 267 286 NIP.140 245 402

TAHUN 2007


No Nama Siswa
L P Mata K.U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
EKOLAH
G
ah Siswa Kls VII :

:
: A
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
: B
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
: C
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
: D
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
: E
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
: F
ng ditemukan
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
Kaligondang,
Petugas UKS
SUDARMIN
NIP.140 245 402
EKOLAH
G
ah Siswa Klas :
:
:
ng ditemukan
Ket.
Ket.
Kulit Lain
15 16 17
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
PENJARINGAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
I Latar Belakang
Sesuai dengan Visi dan Misi Pembangunan Bidang kesehatan
Puskesmas
jawab
dalam usaha untuk mencapai Visi dan Misi tersebut.
yang
Pembinaan
Lingkungan Sekolah yang sehat baik di tingkat TK ,SD/MI,SLTP maupun SLTA.
penjaringan /
sewilayah
UPTD Puskesmas Kaligondang.
II Tujuan
Kegiatan ini dimaksud agar dapat diketahui tingkat keberhasilan
suatu program yang telah dilaksanakan sehingga dapat dijadikan acuan
untuk merencanakan program UKS di tahun-tahun yang akan datang.
III Pelaksanan Kegiatan
Penanggung jawab: Kepala Puskesmas Kaligondang.

Pelaksana progra : Bidan Koordinator Anak dan Remaja
Petugas pelaksana: Bidan Desa,Perawat Gigi,Petugas Promkes
Sasaran : Siswa Paud/TK sewilayah Kaligondang
Waktu Kegiatan : Bulan Oktober 2013

Tempat : Sekolah bersangkutan
IV Alokasi dana : Transport Petugas

2 org x Rp.25.000 x 22 Paud/ TK = Rp. 1.100.000,-
Mengetahui Kaligondang,16 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Kaligondang Pelaksana
Misro,SKM Haninah
NIP. 19581014 197903 1 007 NRPTT 11.4.047.5958
KERANGKA ACUAN PENYULUHAN KESEHATAN

REPRODUKSI REMAJA DAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
I Latar Belakang
Sesuai dengan Visi dan Misi Pembangunan Bidang kesehatan
Puskesmas
jawab
dalam usaha untuk mencapai Visi dan Misi tersebut.
yang
Pembinaan
Lingkungan Sekolah yang sehat baik di tingkat TK ,SD/MI,SLTP maupun SLTA.
pendidikan
/ penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja dan Penyalahgunaan Napza
di SMP/MTs dan SMU/SMK sewilayah UPTD Puskesmas Kaligondang.
II Tujuan
pergaulan
bebas dan penyalahgunaan NAPZA.
III Pelaksanan Kegiatan
Penanggung jawab: Kepala Puskesmas Kaligondang.

Pelaksana progra : Petugas UKS Puskesmas
Petugas pelaksana: Bidan Anak,Perawat,petugas UKS
Sasaran : Siswa Kls X dan XI untuk SMU / SMK
Siswa Kls VII dan VIII untuk SMP / MTs
Waktu Kegiatan : Oktober 2010 ( Tahun ajaran baru )
Tempat : Sekolah bersangkutan
IV Alokasi dana :
1 Fotocopi materi = Rp. 50.000;-
2 Transport Petugas
3 0rg X Rp.20.000;- X 6 SMP/MT = Rp.360.000;-
Jumlah = Rp 410.000;-
Mengetahui Kaligondang,30 Sept 2010

Kepala Puskesmas Kaligondang Bidan Anak
Bambang Sucipto,SKM Hanina

NIP. 19651104 199103 1 009
#REF!
ober 2013
360000
DAFTAR PEGAWAI PUSKESMAS KALIGONDANG
PER JULI 2010
NO NAMA NIP NPWP

1 dr. Rudy Sulistyo 19610114 198711 1 002 05.792.546.3-529.000
2 Bambang Sucipto,SKM 19651104 199103 1 009 58.694.453.0.529.000
3 Sutikno 19620809 198603 1 003 47.552.421.1.529.000
4 Widayati 19660101 198703 3 015 47.033.816.1.529.000
5 Sugiyanto 19560521 198007 1 001 58.695.150.1.529.000
6 Retno Ngesti Meiyani 19630527 198702 2 001 58.695.151.9.529.000
7 Lilis Sukrowati 19660423 198703 2 004 58.695.152.7.529.000
8 Saodah 19640813 198703 2 517 58.695.151.9.529.000
9 Dyah Hayuning Tyas 19650805 198903 2 008 58.695.156.8.529.000
10 Sudarmin 19711222 199001 1 001 47.552.425.2.529.000
11 Drg.Dyah Tri Kusumawat 19821117 201001 2 011 89.562.947.5.529.000
12 Yeyen Hendayani SKM 19840920 201001 2 019 89.562.946.7.529.000
13 Yayat Purnama 19700302 199003 2 007 58.695.155.0.529.000
14 Bangkit Pambudi 19760527 199503 1 002 47.552.426.0.529.000
15 Sunarko 19670729 199503 1 002 58.695.157.6.529.000
16 Anjarwati A.Md 19820530 200501 2 008 58.695.160.0.529.000
17 Masrukhi 19720807 199502 1 001 58.695.159.2.529.000
18 Hermawan Adi N, A.Md 19861202 200903 1 001 89,986,565,3-529,000
19 Awaludin A.Mk 19761211 200312 1 003 47.552.423.1.529.000
20 Etik Purnawati, A.Md 19810626 200501 2 015 47.552.424.5.529.000
21 Hartono 19651108 199103 1 005 58.695.161.8.529.000
22 Sumiyati 19750629 200312 2 003 58.695.162.6.529.000
23 Sri Hartatik 19780904 200501 2 015 58.695.164.2.529.000
24 Rasiyah 19741214 200012 2 002 58.695.162.4.529.000
25 Rokhyati 19760121 200604 2 017 58.695.165.9.529.000
26 Sri Rahayu 19770927 200604 2 011 58.695.166.7.529.000
27 Tarimah 19690329 200701 2 011 58.695.167.5.529.000
28 Estuti 19650128 198903 2 007 89.323.785.9.529.999
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 / / 2014

Lampiran : 1 bendel Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth.
1. Kepala Paud / TK / BA
……………………….
Di Tempat
Untuk meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah dan sebagai

sekolah
SDIDTK
di wilayah kerja Puskesmas kaligondang guna memantau dan mendeteksi kesehatan
anak secara dini
Adapun kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari / tangga: Jadwal Terlampir

Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : TK / PAUD setempat
Sasaran : Anak TK / PAUD
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Misro,SKM
NIP 19581014 197903 1 007
Tembusan
1. Kepala UPT Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kec.Kaligondang
2. Arsip
UPTD.PUSKESMAS KEC.KALIGONDANG
Nomor : 441.5 / / 2010

Perihal : Jadwal Kegiatan UKS Yth.
1. Kepala …………….
Kaligondang
di
KALIGONDANG
Untuk meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah dan sebagai

maka
Pemeriksaan
Penyuluhan
Kesehatan Reproduksi Remaja dan Penyalahgunaan NAPZA di sekolah.
Adapun kegiatan akan dilaksanakan pada ;
Hari / tangga: sesuai jadwal

Waktu : Pukul 08.00 s/d 12.30.
Tempat : Sekolah yang bersangkutan.
Sasaran : Siswa Kelas VII,VIII ( SMP /MTs )
Siswa Kelas X,XI ( SMK )
Kaligondang, 30 September 2010

Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang
Bambang Sucipto,SKM
NIP. 19651104 199103 1 009
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
2. Ketua Tim Pembina UKS Kecamatan Kaligondang.
4. Kepala Waspendais Kec.Kaligondang
5. Arsip.
UPTD.PUSKESMAS KEC.KALIGONDANG
Nomor : 441.5 / 416 / 2010

Perihal : Ralat jadwal Yth.
1. Kepala …………….
Kaligondang
di
KALIGONDANG
Sebagai koreksi atas surat kami tanggal 30 September 2010

tersebut
bersamaan dengan kegiatan Ujian Tengah Semester (UTS) , maka kami undur
pelaksanaannya sesuai jadwal terlampir

Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang
Bambang Sucipto,SKM
NIP. 19651104 199103 1 009
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
2. Ketua Tim Pembina UKS Kecamatan Kaligondang.
4. Kepala Waspendais Kec.Kaligondang
5. Arsip.
Ketentuan Siswa yang dilakukan pemeriksaan kesehatan :
2 Siswa yang menurut pengamatan guru terdapat gangguan kesehatan

3 Siswa yang menurut pengamatan guru kurang sehat.
Ketentuan Peserta Penyuluhan
Jumlah Peserta 40 orang terdiri dari perwakilan masing-masing kelas.
esehatan

Penjaringan 2010 TK Paud

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penjaringan 2010 TK Paud

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN UKS PER KELAS

UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG

Bambang Sucipto,SKM Sudarmin

NO : 1 s/d 6 diisi oleh Guru

7.5 KARDIO VASKULER

8. PENCATATAN OLEH PETUGAS LABORATORIUM

………………………………………………. Bambang Sucipto,SKM

SARANA YG DIAMBIL KEMBALI

SARANA YANG DITINGGAL DI SEKOLAH

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 SUDARMIN PERAWAT 5hr X Rp.25.000;-Rp.125.000;- 1

2 ANJARWATI PERAWAT 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 2

3 ETIK PURNAWATI PERAWAT 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 3

4 SARTONO SOPIR 5hr X Rp.20.000;-Rp.100.000;- 4

Kaligondang,10 Agustus 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 19 Juli 2010

Kaligondang, 19 Juli 2010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 20 Juli 2010

Kaligondang, 20 Juli 2010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 21 Juli 2010

Kaligondang, 21 Juli 2010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 22 Juli 2010

Kaligondang, 22 Juli 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

1. Nama : Bangkit Pambudi

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 23 Juli 2010

Kaligondang, 23 Juli 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 24 Juli 2010

Kaligondang, 24 Juli 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bambang Sucipto,SKM

Dengan ini memberi tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.

Tanggal : 26 Juli 2010

Kaligondang, 26 Juli 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini,