21-05-2017

Kategori : TKHI Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kab/Kota : KOTA SAMARINDA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1439 H / 2018 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 6472043001650001
Nama : SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI
SENTONO
Tempat Lahir : BANJARBARU
Tanggal Lahir : 30-01-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : A4/0899/69/X/97
Alamat : JL.DAMANHURI PERUM BIRNEO
MUQTI 2 BLOK D NO.06 RT. 41
KEL.MUGIREJO KEC.SUNGAI
PINANG SAMARINDA KALTIM.
Kode Pos : 75119
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085345509907
Email : SUDIBIYANTORO@GMAIL.COM
Email : SUDIBIYANTORO@GMAIL.COM
Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 15OCOH0070302
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-04-1985
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 0111988
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 07-09-1988
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 03711307201S12009
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 21-11-2011
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : 96974J04P55531822005
Jurusan : S2 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-08-2005
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 07313911040163VIINS2012
Profesi : NERS

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 416

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2008 / 22 JULI 2001
#2 : BTCLS / 2017 /
289/S.BTCLS/EMT/III/2017
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 196501301997032001
Nomor SK : 823/II.2-5223/TUUA/BKD-2015
Tanggal SK : 30-09-2015
Masa Kerja Pegawai : 16
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA
Bagian : RAWAT JALAN
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-03-1997
Alamat Unit Kerja : JL. DR. SUTOMO NOMOR 1
SAMARINDA
Telp. Unit Kerja : 0541-738050
Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI SENTONO

NIP/NRP : 196501301997032001
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI SENTONO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007696
NIP/NRP : 196501301997032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI SENTONO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007696
NIP/NRP : 196501301997032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d................., memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI

SENTONO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007696
NIP/NRP : 196501301997032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 196501301997032001
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUDIBIYANTORO NGATIMIN NITI

SENTONO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900007696
Nomor Anggota :
Unit Kerja :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)