ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DELIRIUM

I. KONSEP DASAR

A. Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa
kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa
yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang
menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat,
berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa
sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa
ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan
terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.

Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
1. Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam
2. keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan
motorilk yang berlebihan
3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh
tak acuh terhadap harapan sosial.
4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa
kebesaran
5. keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.

B. Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau
karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.

C. Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan
kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif).

Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada
yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang
hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.
Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa
premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari
keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.

D. Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin
sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang
disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan
oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh
darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak
yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung
pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang
otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang
ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan
intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu
dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

E. Penatalaksanaan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak
terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan
sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya
sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama
yang mempunyai dosis efektif tinggi.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status
sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau
keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat
gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat
dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui
etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti.
Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan,
struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik
yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat
disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan
pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak
(tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).

4. Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB
menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari
kembar dizigot .
b. Konsep diri
 Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses
patologik penyakit.
 Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
 Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan
peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya,
serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
  Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
 Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya
rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang
selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri
dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan
individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan
hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar
mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain.
Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.

d. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.

d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.

e. Afek dan emosi.

Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika
langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan
perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn
memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal.
Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir
yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.
g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan
persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran,
perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau
berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan
orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang
kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan
dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik
(memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang
sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.

i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang
terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam,
sehingga tidak merasa segar di pagi hari.
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus
asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar
tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.

8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku
patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah
mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup
diri.

9. Dampak masalah
a. Individu
 Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas
sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau
mengganti pakaian.
 Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
 Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
oorang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

10. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
b. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan cara
mengekspresikan secara konstruktif.
c. Perubahahn proses berpikir berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempercayai
orang
d. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang kurang, status emoosional yang meningkat.
e. Kesukaran komunikasi verbal berhubungan dengan pola komunikasi yang tak logis atau
inkohern dan efek samping obat-obatan, tekanan bicara dan hiperaktivitas.
f. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang
tidak adequat.
g. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
h. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hiperaktivitas, respon tubuh pada halusinasi.
i. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
 dengan kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam
stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit lingkungan yang penuh stimulus.
orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan
 sikap perawat yang bersahabat, penuh menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

perhatian, lembuh dan hangat)

 Bina hubungan saling percaya (menyapa klien
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai.

 Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15
menit)
4. Kembangkan orientasi kenyataan :
 Bantu kien untuk mengenal persepsinya
 Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa
menyokong atau membantah kondoisinya
3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena
dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan
segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada
dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai
realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan
lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah,
bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut
untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

 Beri kesempatan untuk mengungkapkan

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol
persepsi an daya orientasi
perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
  Kajiu halusinasi klien tepat dapat mencegah cedera.

 Lakukan tindakan pengawasan ketat,

upayakan tidak melakukan pengikatan.
6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap
sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.
perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada
halusinasi.
7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan
mengurangi tanda-tanda agitasi.
program terapi (pantau keefektifan dan efek samping
obat).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai
kebutuhan.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi
kesehatan dan proses penyembuhan.
4. Kolaborasi
 Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan
RASIONAL
1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi
yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting
untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau
akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan.
4. Kolaborasi :

dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan  Klien lebih suka menghabiskan makan yang

 Pemberian cairan perparenteral (IV-line) disukai oleh klien.

 Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

 Cairan infus diberikan pada klien yang tidak,
kurang dalam mengintake makanan.

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-  Serrum elektrolit yang normal menunjukkan

hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan
pemenuhan kebutuhan secara adequat.
 c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem
penbdukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji,
empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama berguna.
aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang
sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
terapi. 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam
berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.
 INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari- 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam
hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien
saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk dalam keperawatan.
kemampuan mandiri.
3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan
4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang
kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya. diharapkan.
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus
diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik

berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda
efek samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat
antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi
2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat berbaring, dudujk dan berdiri.
antipsikotik 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat
tersebut.
3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Pantau keluaran 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),
urine,dan glukosa urine akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengantenag,
mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor
otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).
4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang 4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak
berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi
impotens atau ginekomastik.
III. TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel

Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi
klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti
bingung dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada
bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah
menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang
lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga
klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus
dibawa ke RS.

3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln
ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi
80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun
karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial
a. Genogram

.
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal

b. Konsep diri
 Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir
sendiri apa adanya).
 Identitas, klien laki-laki.
 Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan
bekerja keras membantu di sawah.
 Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang
ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk
mencpatkannya)
 Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya
rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti
kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai
anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti
badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang
sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah
kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan
intertaksi dan jengkel pada gurunya.

d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan
dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena
afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari
lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang
dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai,
berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik
menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif
yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak
menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak
memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang
terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga
tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan
oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus
asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB
selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya
dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb : 12,5 gr%
LED : 45 mg/L
Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
S thyphi O : negatif
S. Typhi H : negatif
S. Para A : negatif
S. Para B : negatif
Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak
terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan
sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya
sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama
yang mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah
a. Individu
 Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya
mengaami gangguan jiwa
 Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
 Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
 Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
 Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
  Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
 Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
 Pola penyesuai diri, isolasi diri
 Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
 Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
 klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
 Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
 Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
 Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan
dengann baik .
10. Pohon Masalah

Kekerasan resiko tinggi Defisit perawatan diri,

Akibat mandii,kbersihan,
berpakaian

Perubahahn sensori-
perseptual : halusinasi
Masalah utama pendengaran dan Intoleransi aktiovitas

Interasaksi sosial dan

Penyebab
keruskan, menarik diri

Harga diri rendah

11. Analisa Data

 DATA PENYEBAB MASALAH
Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib Gangguan persepsi Kekerasan/penyiksaan
Data Subyektif : sensoris (halusinasi (mulakai diri sendiri,
- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang dengan dan penglihatan) orang lain dan
mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada sekitarnya)
rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .
- Keluarga kadang-kadang memegangi klien
dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur
serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang
terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
Data Obyektif :
- Klien ketika didekati perawat mengatakan
bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi
yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
- Terdapat luka lecet pada daerah dahi
(daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas
garukan.
- Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-
ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata
merah.
- Kontak klien saat bertatap muka
kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah
mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan
dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya
dengan dituntun dan lambat
intake yang kurang, Nutrisi
Data Subyektif : status emoosional yang
- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini meningkat.
klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa
menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang
disajikan.
Data Obyektif :
- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak
pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup,

dan kelemahan)
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri
dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus
- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70
mmHg
sistem pendukung yang Interaksi sosial (isolasi

Data Subyektif : tidak adequat, halusinasi sosial)

 - Keluarga mengatakan klien kadang-kdang
berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
- Klien gelisah
Data Obyektif :
- Kurang rasa percaya pada orang lain,
sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang
tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang
sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
- Klien bila diajak kenalan dengan klien
liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum
bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama
yang baru saja dikenalkan
- Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat,
bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi
(pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal
Kemauan yang menurun Perawatan diri-sendiri
Data Subyektif :
- Kleluarga mengatakan sudah dua belum
mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka
(yang tak tertutup baju.
- Klien kadang-kadang masih ngompol dan
kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan
penampung (urinal)

Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan
kurang rapi dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah
- Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga
kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing
serta mandi dengan diseka).

kurangnya informasi Pengetahuan klien dan

Data Subyektif : keluarga
- Keluarga belum mengetahui tentang obat
yang diminumkan klien serta efek samping nya.
- Pendidikan keluarga lulusan SD
- Keluarga mengatakan bahwa klien ingin
tidur saja.
- Dalam makan klien merasa kurang enak
untuk menelan dengan memegang lehernya.
Data Obyektif :
- Adanya pertanyaan kurangnya
 pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi
dan.
- Nampak mata klien merah dan sepertinya
masih mengantuk
- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk,
punggung)
- distonia akut (spame lidah, wajah, leher
dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk
dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot,
rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir,
torticolis dan OCC krisis)
- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2
cc dan THD 2x2 mg

11. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang kurang, status emoosional yang meningkat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang
tidak adequat.
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam
 stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit lingkungan yang penuh stimulus.
orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan
 sikap perawat yang bersahabat, penuh menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

perhatian, lembuh dan hangat)

 Bina hubungan saling percaya (menyapa klien
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai.

 Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15
menit)
4. Kembangkan orientasi kenyataan :
 Bantu kien untuk mengenal persepsinya
 Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa
menyokong atau membantah kondoisinya
3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena
dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan
segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada
dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai
realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan
lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah,
bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut
untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

 Beri kesempatan untuk mengungkapkan

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol
persepsi an daya orientasi
perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
tepat dapat mencegah cedera.
 Kajiu halusinasi klien

 Lakukan tindakan pengawasan ketat,

upayakan tidak melakukan pengikatan. 6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.
perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada
halusinasi. 7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.
program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau
keefektifan dan efek samping obat).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
 INTERVENSI
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai
kebutuhan.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi
kesehatan dan proses penyembuhan.
4. Kolaborasi
 Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan
RASIONAL
1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi
yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting
untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau
akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan.
4. Kolaborasi :

dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan  Klien lebih suka menghabiskan makan yang

 Pemberian cairan perparenteral (IV-line) disukai oleh klien.

 Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

 Cairan infus diberikan pada klien yang tidak,
kurang dalam mengintake makanan.

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-  Serrum elektrolit yang normal menunjukkan

hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan
pemenuhan kebutuhan secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
 dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji,
empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama berguna.
aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang
sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam
berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari- 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam
hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien
saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk dalam keperawatan.
kemampuan mandiri.
3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan
4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang
kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya. diharapkan.
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus
diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
 Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda
efek samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat
antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi
2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat berbaring, dudujk dan berdiri.
antipsikotik 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat
tersebut.
3. Amati klien akan adanya EPS, 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),
akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang,
mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor
otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).
4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang 4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak
berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi
impotens atau ginekomastik.

C. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal 08.0 1. Memperrtahankan agar lingkungan klien Jam 12.00 wib
09-08-2001 0 pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran S
a. Risiko ter- rendah, sedikit orang, dekorasi yang - Keluarga mengatakan
hadap pe- sederhana dan tingakat kebisingan yang bahwa klien kadang masih mendengar
nyiksaan pa- rendah) suara yang membisikan dirinya disetiap
da diri sendiri, 2. Menciptakan lingkungan psikososial : ada rangsangan (berupa suara atau
orang lain 08.0  sikap perawat yang bersahabat, bunyian yang keras) .
dan ling- 0 penuh perhatian, lembuh dan hangat) - Keluarga kadang-kadang
kungan ber- masih memegangi klien dikala sedang
 Membina hubungan saling percaya
hubungan gelisah dan tidak enak duduk dan tidur
(menyapa klien dengan cara memanggil
dengan be- serta berkeinginan untuk melepaskan
nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji,
respon pada jarum infus yang terpasang ditangan
empati dan menghargai.
sensori-per- kirinya.
 Menunjukkan perawat yang
septual (ha- - Klien minta agar tali
bertanggung jawab
lusinasi de- pengikatnya dilepas .
3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan
ngan dan O
peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit)
lihat). 09.0 - Klien masih nampak
4. Mengembangkan orientasi klien pada
 0 kenyataan : gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak

 Membantu kien untuk mengenal enak duduk dan tidak enak tidur, mata
10.3 persepsinya merah. Dan minta agar talipengikatnya
0 dibuka
 Memberi umpan balik tentang
- Kontak klien saat bertatap
perilaku klien tanpa menyokong atau
muka kontakmata kurang, bermusuhan,
membantah kondisinya
dan salah mengucapkan namanya bila
 Memberi kesempatan untuk
diajak kenalan (berjabatan dengan
mengungkapkan persepsi dan daya
tangan yang kuat) tetapi klien bisa
orientasi (Waktu, tempat dan orang)
menjawabnya dengan dituntun dan
5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya
08.0 lambat
halusinasi :
0 A
 Mengkaji halusinasi klien Masalah belum teratasi
 Melakukan tindakan pengawasan P
10.0 ketat,mengupayakan dengan melakukan Lanjutkan
0 pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada
tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-
prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan obat-obatan antipsikotik
07.3 (neroleptika) sesuai dengan program terapi
0 yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau
keefektifan dan efek samping obat.

07.0
b. Risiko ter- 0
jadi peru- 1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai
bahan nutrisi kebutuhan. Jam 12.00 WIB
kurang dari 2. Memberikan penjelasan kepada klien dan S
kebutuhan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi - Keluarga mengatakan
tubuh berhu- kesehatan dan proses penyembuhan. sudah mau makan dan menghabiskan
bungan de- 4. Melakukan Kolaborasi makanan yang disajikan dari rumah sakit
ngan intake  Dengan ahli gizi untuk menyediakan suaop nasi yang disajikan.
yang kurang, 07.0 makanan dalam porsi yang cukup sesuai - Klien disuapi makanannya
status emo- 0 dengan kebutuhan oleh bapaknya dalam kondisi kai dan
sional yang tangannya diikat.
 Memantau tetesa infus Dex 5% dan
meningkat. 07.3 - Ketika ditanya klien
tanda-tanda pelebits.
0 merasa kenyang
5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi
O
kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum )
- Porsi makanan yang
08.0 disediakna RS dihabiskan
0 - trpasang infus Dex 4 %
pada tangan kiri dengan tetesan
 08.0 maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
0 masuh flesh ke 4.
- Tidak nampak adanya
07.0 kelemahan yang bermakna
0 - Suhu tubuh sub febris
36,5, tensi 120/ 70 mmHg
A
MaSalah teratasi
P
c. Kurangnya Diobservasi lebih lanjut
interaksi so- 1. Menciptakan lingkungan terapeutik :
sial (isolasi - Membina hubungan saling percaya
sosial) ber- ((menyapa klien dengan rama memanggil Jam 12.00 WIB :
hubungan de- nama klien, jujur , tepat janji, empati dan S
ngan sistem menghargai). - Keluarga mengatakan
penbdukung - Menunjukkan perawat yang bertanggung klien kadang-kdang berbicara sendiri
yang tidak jawab dengan nada yang agak keras.
adequat. - Meningkatkan kontak klien dengan - Klien masih gelisah
lingkungan sosial secara bertahap O
2. Memperlihatkan penguatan positif pada - Klien masih sukar
klien. berinteraksi dengan orang lain,
08.3 Temani klien untuk memperlihatkan dukungan komnuikasi yang tidak realistik, kontak
0 selama aktivitas kelompok yang mungkin mata kurang, berpikir tentang sesuatu
mnerupakan hal yang sukar bagi klien. menurut pikirannya sendiri, afek emosi
3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat yang dangkal.
dan orang. - Psikomotor meningkat,
4. Memberikan obat anti psikotik sesuai bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi
10.0 dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) longgar) dan isi (pemikiran tak memadai)
0 dan memastikan - Klien masih lupa dan daya
07.0 ingatnya berkurang
0 A
Masalah belum teratasi
d. Kurangnya P
perawatan diri 07.3 1. Memberi dukungan pada klien untuk Dilanjutkan
berhubugan 0 melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dengan ke- dengan tingkat kemampuan kien. Jam 12.00 wib
mauan yang 2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, S
menurun tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu - Kleluarga mengatakan
melakukan beberapa kegiatan. untuk siang masih belum mandi hanya
07.3 3. Memberikan pengakuan dan penghargaan sebatas diseka saja.
0 positif untuk kemampuan mandiri - Kebutuhan untuk kencing
4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana dibantu
melakukan kegiatan yang menurut kien sulit O
untuk dilakukaknya. - Kemauan yang menurun,
 penampilan kurang rapi dan muka agak
lusut.
- Klien dalam keadaan
terfiksasi sehingga kebutuhan klien
dibantu (makan, minum dan kencing
07.3 serta mandi dengan diseka).
0 A
d. Ketidak- 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi Masalah belum teratasi
tahuan ke- 07.3 dan respirasi rate P
luarga dan 0 2. Menetapkan bersama klien ketika minum Dilanjutkan
klien tentang 07.3 obat antipsikotik
efek samping 0 3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia
obat anti- akut (spame lidah, wajah, leher dan S:
psikotik ber-- punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat - Keluarga dapat
hubungan de- duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan menyebutkan maksud dan tujuan dari
ngan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, obat yang dimnumkan
kurangnya 08.0 rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan - Keluarga mengetahui
informasi. 0 diskinesia tardif (mengecapkan bibir, bahwa keluhan yang dirasakan klien
menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah adalah salah satu efeks samping obat.
yang konstan). O
4. Memberi penjelasan pada klien dan - Keluarga dapat menjawab
keluarga tentang berbagai kemungkinan yang ketika dilakukan evaluasi terminasi
terjadi efek samping obat yang diminum sementara
terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. - Suhu 36,7 C, nadi 88
5. Memberi tahu salah satu contoh yang x/mnt dan tensi 120/80 mmHg
dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh A
tubuh, buat makan susah, mengantuk, Masalah teratasi
gemetar dan lainnya.
07.3
0

07.3
0
 08.0
0

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 10-08-2001 S
Jam 07.30 - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
Dx. a - Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas
O
- klien masih terfiksasi
- Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas
- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
- Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak
memadai
- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal
- Halusinasi
A
- Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

Dx. c S
- Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat
- Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

O
- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
Dx. d (jam 10.30 wib)
S
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien
dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
O
- Klien nampak segar
- Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya
A
 Masalah teratasi
Tanggal 13-08-2001
Jam 07.30 S
Dx. a - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
- Klien bisa tidur pada malam harinya
O
- Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik
- Proses berpikir kohern
- Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat
A
- Masalah teratasi
Dx. c
S
- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan
cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing
O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya
I
- Melanjutkan rencana keperwatan
- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
- klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja
- komunikasi dan sosialisasi masih pasif

Tanggal 17 -08-2001 S
Jam 08.30 wib - klien merasa ngantuk
- klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
O
- Komunikasi masih pasif
- Psikomotor membaik
A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi
I
 Melaksnakan planning
Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan
- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera
- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah

Tanggal 20-08-2001 S
Jam 07.15 wib - Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh
pulang
- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)
O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
- Komunikasi dua arah baik
A.
Masalah teratasi

Bimbingan dan penyuluhan :

- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah
sakit
- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran
- Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan

D. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan
kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.