FORMULIR A

Nama : Ns. Achmad Zunaedi.,S.Kep

Unit Kerja : Rawat Inap
Jabatan : Perawat Pelaksana

No Variabel Indikator Bobot Skor

1 SDM 1.Manajemen 10
2.Medis/Profesional 7,5
3.Tenaga Kesehatan Lain
4.Administrasi 5
5.Tenaga Penunjang 2,5
2
2 Pendidikan 1.S2/dr/drg/Apt/Nurse 10
2.S1/D4 8
3.D3
4.SMU dan Sederajat 6
5.SMP atau yang lebih 4
rendah 2
3 Masa Kerja 1.≥ 2 tahun 10
2.1-2 tahun 5
3.≤ 1 tahun
2,5
4 Kehadiran Absensi
1.Tidak hadir 0 hari 10
2.Tidak hadir 1-3 hari 7
3.Tidak hadir 4-6 hari
4.Tidak hadir 7-9 hari 4
5.Tidak hadir > 9 hari 2
0
Datang Terlambat 0-1
Pulang Cepat 0-1
5 Pengurang 1.Tidak ada teguran 0
2.Surat teguran 1 -4
3.Surat teguran 2
4.Surat teguran 3 -5
5.Surat peringatan 1 -6
6.Surat peringatan 2
-7
7.Surat peringatan 3
-8
-10
6 Penambah 1.Tidak ada penghargaan 0
2.Penghargaan Non 7
Finansial
3.Penghargaan financial
10
 FORMULIR B
Nama : Ns. Achmad Zunaedi.,S.Kep
Unit Kerja : Rawat Inap
Jabatan :Perawat Pelaksana

NO URAIAN TUGAS PERAWAT PELAKSANA BOBOT SKOR

1 Memberikan pelayanan keperawatan 10
secara langsung berdasarkan proses
keperawatan dengan sentuhan kasih sayang
1. Menyusun rencana perawatan sesuai
dengan masalah klien
2. Melaksankan tindakan perawatan sesuai
dengan rencana
3. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang
diberikan
4. Mencatat atau melaporkan semua
tindakan perawatan respon klien pada
catatan klien.
2 Melaksanakan program medik dengan penuh 10
tanggung jawab
1. Pemberian obat
2. Pemeriksaan laboratorium
3 Memperhatikan keseimbangan kebutuhan 10
fisik,mental ,sosial, dan spiritual klien
1. Memperhatikan kebersihan lingkungan
klien
2. Mengurangi penderitaan klien dengan
memberi rasa aman dan nyaman
4 Menciptakan dan memelihara kebersihan 10
,keamanan, kenyamanan ,dan keidahan
ruangan
5 Melaksanakan tugas dinas pagi /sore / malam 10
atau hari libur secara bergantian sesuai
dengan jadwal dinas.
6 Memberikan penyuluhan kesehatan 10
sehubungan dengan penyakitnya
7 Melaporkan segala sesuatu mengenai 10
keadaan klien baik secara tulisan dan
maupun lisan.
8 Membuat laporan harian 10
9 Operan dengan dinas berikutnya 10