Lampiran 1

Lampiran 2 Penjelasan Partisipan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Nama saya Rahmawati, sedang menjalani pendidikan di Akademi
Keperawatan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Samarinda. Saya sedang
melakukan penelitian berjudul “Gambaran kemampuan pasien Halusinasi
mengenali pengobatannya“.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada.
Pasien dengan halusinasi diantaranya hanya mampu menyebutkan warna
obat, jenis obat, efek dari obat, dan waktu meminum obat, beserta sumber
datangnya obat dari mana.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menggambarkan kemampuan pasien
halusinasi mengenali pengobatannya. Saya akan menanyakan bapak/ibu tentang:
a. Data demografi seperti nama, usia, alamat, dan jenis halusinasi.
b. Keadaan saat melakukan observasi kemampuan mengenali pengobatannya
selama penelitian.
Responden bapak/ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Partisipasi bapak/ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila bapak/ibu
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : Rahmawati
Alamat : Jalan Anggur Dalam Gg. Ontel Kos Putri Jaya Samarinda
Nomor Hp : 082237174646
Terima kasih saya ucapkan kepada bapak/ibu yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujaun yang telah saya persiapkan.
Samarinda, 2018

Peneliti

( Rahmawati )
Lampiran 3 Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Telepon / nomor Hp : …………………………………………………………....

Telah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Gambaran Kemampuan

Pasien Halusinasi Mengenali Pengobatannya”.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Samarinda, 2018

(…………………………………..)
Lampiran 4 Protokol Penelitian

PROTOKOL PENELITIAN TENTANG GAMBARAN KEMAMPUAN

PASIEN HALUSINASI MENGENALI PENGOBATANNYA DI RSJD
ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA TAHUN 2018

1. Berikan informed consent dan bersedia menjadi responden

2. Observasi tindakan pemberian obat dan isi check list lembar observasi

pada pasien halusinasi pada responden selama penelitian.

3. Contreng kemampuan pasien halusinasi mengenali pengobatannya

responden pada lembar observasi

4. Olah data yang sudah terkumpul dalam bentuk transkrip

5. Analisa data dan sajikan dalam bentuk narasi

6. Beri reward kepada partisipan

7. Terminasi kepada partisipan dan staff ruangan.

Lampiran 5 Instrumen Penelitian

LEMBAR OBSERVASI
Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist ( √) pada tempat yang

disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban!

No Kemampuan Ya Tidak
1. Mampu menjelaskan manfaat obat anti psikotik

antara lain, Haloperidol, Chlorpromazine,

a. Menghilangkan suara-suara yang menganggu

pikiran

b. Membuat pikiran jadi tenang

c. Untuk sembuh

2. Mampu menyebutkan jenis obat yang dia konsumsi

3. Mampu mengenali efek samping obat anti psikotik

antara lain, Haloperidol, Chlorpromazine,

a. Mengantuk

b. Gemetaran

c. Muntah

d. Sulit buang air kecil

e. Sulit tidur
 f. Hidung tersumbat

g. Pusing

h. Gelisah

i. Otot kaku

j. Hipersalivasi (Berlebihan Air Ludah)

k. Pergerakan otot tidak terkendali

4. Mampu mengenali dosis obat yang dia konsumsi

sesuai rekan medik

a. 3x1 sehari

b. 2x1 sehari

c. 1 kali sehari

Jumlah