Kulon Progo, 2015

Lamp ; lembar Kepada,

Hal ; Lamaran Non PNS Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Kulon Progo

Di Wates

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan.

Jabatan yang dilamar :

Kualifikasi Pendidikan :

Alamat KTP :

Nomor HP/telp :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat
menjadi Pegawai Non PNS di UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Kulon Progo, sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar.

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang( 1 lembar ).
3. Foto copy Ijazah yang dipersyaratkan dan telah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang.
4. Foto copy Transkrip Akademik dan atau ujian Negara yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang ( 1 lembar ).
5. Foto copy STR / Surat keterangan surat tanda terima berkas ( STTB ) dari
MTKP bagi pelamar JFT.
6. Surat – surat pernyataan yang dipersyaratkan.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya

( Nama lengkap)

*Surat lamaran sebagaimana format ini dan harus ditulis tangan dengan tinta
hitam.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan merokok baik di Kantor ( dalam gedung ) maupun diluar gedung di
lingkungan institusi pelayanan kesehatan saya bekerja.
2. Apabila saya ketahuan / terbukti merokok di tempat kerja, saya siap
diberhentikan dari pekerjaan saya.
3. Saya memahami akan ketentuan kini untuk dilaksanakan dan tidak akan
menuntut dikemudian hari atas aturan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wates, 2015.

Hormat saya

Meterai Rp. 6000

Tanda tangan dan nama terang.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa setelah nanti saya diterima menjadi Pegawai Non PNS saya tidak
akan menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wates, 2015.

Hormat saya

Meterai Rp. 6000

Tanda tangan dan nama terang.