TAHAP 5

MENETAPKAN THRESHOLD (NILAI BATAS AMBANG)

UNTUK EVALUASI

PPKC 1
A. DEFINISI THRESHOLD (NILAI BATAS AMBANG)

THRESHOLD ADALAH TINGKAT (LEVEL) ATAU TITIK (POINT)

DIMANA HASIL PENGUMPULAN DATA DLM MONITORING DAN
EVALUASI PEMICU DILAKUKAN INTENSIVE EVALUASI, DARI SUATU
ASPEK PENTING ASKEP, UNTUK MENENTUKAN APAKAH SUATU
MASALAH AKTUAL ATAU ADA KESEMPATAN UNTUK
MEMPERBAIKINYA

THRESHOLD DIGUNAKAN OLEH ANGGOTA STAF DI

SELURUH UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PPKC 2
Contoh Threshold di RS :

* pH darah 7.35 – 7.45

* Insulin mempunyai threshold yang berkaitan dg rentang

kehidupan, jumlahnya spesifik pada waktu tertentu

* Pada Coronary Care Departmen di tentukan Threshold

heart rate pasien dan Iramanya

* Pada unit intranatal ???

PPKC 3
 B. KARAKTERISTIK THRESHOLD
1. THRESHOLDS ADALAH AMBANG BATAS UNTUK MENILAI
KETERPENUHAN (COMPLIANCE) DAN KETIDAK
TERPENUHAN (NON COMPLIANCE) TERHADAP STANDAR
TERTULIS YANG TELAH DITETAPKAN.

2. THRESHOLDS BERSIFAT DYNAMIC Nilai ambang berubah

sebagai dampak dari upaya perbaikan yang berkelanjutan.
mis: kinerja ------- Threshold selalu akan meningkat setiap saat.
Namun demikian akan mencapai satu titik bila semua variabel
dapat dikendalikan.
Yankep ----- Pada saat tingkat mutu yankep mencapai titik
optimal, perhatian dikhususkan pada mempertahankan tingkat
kualitas tersebut sementara lakukan perampingan proses kerja

PPKC 4
 Lanjutan…….

3. THRESHOLDS HARUS REALISTIC

- Harus feasible dalam kisaran,baik dari segi pasien, staf maupun
kemampuan sistem yang ada. Menetapkan threshold yang tidak dapat
dicapai dapat secara cepat mengurangi upaya peningkatan mutu.
- Bila menentukan Threshold, waspadai lah faktor-2 yang tidak dapat
dikontrol dan dapat mempengaruhi pencapaian.

Banyak staff sulit menerima suatu treshold dgn kepatuhan < 100% atau
ketidak patuhan mencapai > 0 % ,kecuali untuk sentinel event hal extrim
tsb sangat baik / patut dihargai

4. THRESHOLD HARUS OBYECTIVE :

artinya merupakan suatu tanda-2 yang tidak bias menunjukkan perlunya
untuk melakukan investigasi lebih lanjut ttg aspek pelayanan . Ini
merupakan tolak banding dgn mana ttg kinerja saat ini dan dimasa akan
datang dan akan dievaluasi

PPKC 5
COMPLIANCE
• Compliance adalah faktor Positif yang berarti sesuai
dengan standar yang ditetapkan secara tertulis
Contoh:
Staf dikatakan memenuhi standar bila mereka memberi
asuhan pasien berdasarkan : struktur, proses, outcome
dan evaluasi sesuai standar yang ditetapkan oleh
organisasi

• Compliance disusun dari beberapa faktor yang terkontrol

dan mempunyai pengaruh pada kualitas hasil
Contoh
* Pemahaman pasien akan rencana pengobatan
* Kompetensi staf
* Tersedianya sumber – sumber system
PPKC 6
 Lanjutan Compliance…….

• Bila semua pasien, staf dan berbagai system terkontrol

“ Compliance Optimal”

• Bila pasien, staf dan berbagai system tidak sepenuhnya

terkontrol tidak mencapai standar – “ Compliance
menurun” dan kualitas buruk

PPKC 7
NONCOMPLIANCE

• Noncompliance adalah faktor Negatif yang berarti tidak

memenuhi standar yang tertulis
Contoh:
Bila staf memberi pelayanan tidak sesuai standar: struktur,
proses, outcome dan evaluasi yang telah ditetapkan
organisasi

• Noncompliance dapat disebabkan oleh pasien, staf dan

berbagai system tidak mencapai optimal Bila
variabel – variabel ini tidak sepenuhnya dikontrol maka
“noncompliance meningkat”

PPKC 8
Lanjutan Noncompliance ……

• Termasuk bagian dari Noncompliance adalah hasil dari

“Chance” atau perbedaan – perbedaan individu.
Noncompliance jenis ini tidak dapat dikontrol dibawah
lingkungan apapun.

Contoh variabel yang tidak terkontrol:

- Anatomi tubuh pasien
- Kemampuan intelektual staf
- Perkembangan fisik

PPKC 9
• DAPAT DINYATAKAN ““POINT
POINT YANG MEMISAHKAN
COMPLIANCE DARI NONCOMPLIANCE ADALAH THRESHOLD

Contoh Threshold:
Standar tertulis “BEL PASIEN AKAN DIRESPON DALAM 3 MENIT”
Pada departemen/unit khusus, standar yang ditentukan mendekati
95 % ( Rate-based indicator /Compliance 95 %)
Threshold mengukur compliance atau seberapa sering sesuatu
dilakukan atau dicapai .Jadi bila rate respon terhadap bunyi
bell dalam 3 menit, < 95 % maka diperlukan investigasi
variasi lebih lanjut.

SITUASI INI DAPAT DILIHAT DARI PERSPEKTIF BERBEDA

YAITU “NONCOMPLIANCE”

• THRESHOLD AKAN MENETAPKAN COMPLIANCE MENDEKATI

100% DAN MENETAPKAN NONCOMPLIANCE MENDEKATI 0 %

PPKC 10
 C. SETTING THRESHOLDS

• Terdapat 2 type kejadian untuk menata threshold:

1. SENTINEL EVENTS
2. RATE – BASED EVENTS

Ad 1. SENTINEL EVENTS
Thresholds untuk Sentinel Events adalah “absolut”

Threshold untuk Compliance 100 %

Threshold untuk Noncompliance 0 %
ARTINYA TIDAK ADA TOLERANSI TERHADAP KESALAHAN

PPKC 11
CONTOH SEMUA KEBIJAKAN YG HARUS DILAKUKAN TANPA
KECUALI

TIDAK ADA TOLERANSI UNTUK KASA TERTINGGAL

PADA POSTOPERASI ABDOMEN ATAU MEMBERI
TRANSFUSI DARAH TIDAK SESUAI

Karena level toleransi adalah “NOL”

Bilamana terjadi penyimpangan maka setiap

situasi harus dievaluasi

Tindakan investigasi penyebab harus segra
dilakukan untuk mencegah kejadian berulang

PPKC 12
ad 2 RATE – BASED EVENTS
 Adalah kejadian yg diukur yg dilandasi dgn angka rata-2 / dapat ditolerir
THRESHOLD UNTUK RATE – BASED EVENTS TIDAK ABSOLUT

 COMPLIANCE < 100 %

 NONCOMPLIANCE > 0 %

PPKC 13
MENENTUKAN THRESHOLD YANG DIINGINKAN (DESIRED THRESHOLD)

 THRESHOLD DITENTUKAN BERDASARKAN DATA STATISTIK

MELALUI INTENSIVE ANALISIS RETROSPECTIVE SETIAP
TAHUN.

CONTOH
Indikator untuk menilai keefektifan penyuluhan pasien DM
Hasil yg diharapkan dari penyuluhan “PASIEN MAMPU
MEMBERIKAN INSULIN DENGAN AMAN DAN TEPAT DIRUMAH
KHUSUSNYA 48 JAM PERTAMA SETELAH PULANG DARI RS”
Indikator populasi “ Bila pasien DM baru (pertama) kembali ke UGD
dalam 48 jam setelah pulang dari RS dengan diagnosa insulin syok
atau ketoasidosis merupakan indikasi ketidakmampuan pasien
melaksanakan prosedur dengan tepat “
Diamati dalam satu tahun dan bila ditemukan 130 pasien yg kembali
ke UGD dengan kasus yg sama, lakukan random sampel dengan
memeriksa 50 status pasien .
Bila review status menunjukkan 10 % dari kasus tersebut tidak
menerima penyuluhan atau tidak mampu melakukan prosedur dg tepat
PPKC 14
MEAN BASELINE THRESHOLD SELANJUTNYA DIBANDINGKAN
DENGAN IDEAL THRESHOLD. PERBEDAAN YANG DIPEROLEH
ADALAH THRESHOLD YG DIINGINKAN.
Contoh : Mean baseline Threshold 90 %, Ideal Threshold 95 % ,
Perbedaan 5 % (Threshold yang diinginkan).

bila perbedaan > 10 % dan opini dari expert perbedaan ini dapat dikontrol
maka lakukan “concurrent monitoring study”

bila perbedaan < 10 % maka Ideal Threshold akan menjadi Desired

Threshold sebagai awal monitoring study

PPKC 15
 PARAMETER THRESHOLD VERSUS ABSOLUT THRESHOLD

• Kita ingin memberi staf dengan area qualitas yang dapat dicapai, bukan
satu titik point target . Menyusun PARAMETER THRESHOLD MEMBERI
MEM
BATAS AMAN ATAU BATAS QUALITAS.

• Identik dengan mengatakan tekana darah normal 120/80, selama 120/80

diakui sebagai normal, beberapa variasi dapat terjadi. Sekalipun pada
awalnya 120/80, pada pemeriksaan selanjutnya mungkin 115/85. Dokter
menentukan PARAMETER TEKANAN DARAH yang dapat
dipertanggungjawabkan dan aman adalah antara 100/60 s/d 140/90 .
Melebihi rentang tersebut, kemungkinan dokter akan mengambil tindakan

PPKC 16
ABSOLUT THRESHOLD kecuali untuk Sentinel events.tidak seharusnya
menempatkan praktisi untuk “mencapai sasaran” setiap saat. . Selanjutnya ini
meningkatkan ketidak produktivan dan reaksi yang tak diingini: setiap saat staf
gagal ”mencapai sasaran” mereka merasa bahwa mereka “tidak sepenuhnya
kompeten” Anggota staf dapat menjadi kecil hati dengan proses , yang mana
mungkin mengganggu seluruh program monitoring.
Dalam frustasi mereka atas ketidak tercapaian, moral mereka mungkin menderita.
Staf tidak ingin berpartisipasi dalam aktivitas yang secara langsung membuat
mereka merasa tidak mampu. Mereka mungkin menolak untuk berpartisipasi
dalam aktivitas monitoring yang akan datang atau menentang upaya
meningkatkan kualitas. Lebih buruk lagi, mereka mungkin menyembunyikan/tidak
melapor hasil monitoring yang kurang sempurna.

Untuk itu, lebih baik membuat PARAMETER Threshold dibandingkan dengan

ABSOLUTE Threshold.

PPKC 17
MENGEMBANGKAN THRESHOLDS UNTUK EVALUASI

KOL 1 KOL 2 KOL 3 KOL 4

JML KESALAHAN SQUARE OF
BULAN OBAT DEVIASI DEVIATIONS
x1 x1 – x (x1 – x)2
JAN 10 0 0
FEB 12 2 4
MAR 11 1 1
APR 8 -2 4
MAY 11 1 1
JUN 9 -1 1
JUL 7 -3 9
AUG 10 0 0
SEP 12 2 4
OCT 10 0 0
NOV 13 3 9
DEC 7 -3 9

TOTAL : 120 PPKC TOTAL : 42 18

 Σx1 Σx1
 x = = = 10
N N

Σ(x1 – x)2 42
 σ = = 12 = 3.5 = 1.9
N

 Threshold parameters
Batas atas : x + σ = 10 + 1.9 = 11.9
Batas bawah : x - σ = 10 - 1.9 = 8.1

(x1 = nilai individu ; x = nilai mean (or average);

N = jumlah nilai ; PPKC
σ = standard deviasi) 19
PPKC 20