POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. MZ
Usia : 53 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunung Anyar Tengah III

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
NG
Tn. MZ, 53 th - Laki,laki, 53 th - Anemia - Anemia et - Hapusan  Bed Rest 1. Keluhan  Memberitahukan
KU : Muntah - Anemis causa darah tepi  Inf Asering 28 Pasien pasien dan keluar
RPS : Pasien datang ke - Hb : 7,5 hematemesi - DL post ttpm 2. TTV gatentang penyakit
igd dengan keluhan - Hct : 23,5 s melena transfusi  Transfusi PRC (Nadi, pasien
muntah berwarna coklat suhu, TD,  Memberitahukan
tua sejak 1 hari, muntah RR) pasien dan keluarga
lebih dari 5 kali dalam 3. Reaksi pasien tentang
sehari,1 kali muntah transfusi pemeriksaan yang
kurang lebih 1 gelas 4. Produksi akan dilakukan
aqua, pasien juga - Laki,laki, 53 th - Hematemesis - Hematem - Endoskopi  Pasien urin  Memberitahukan
mengeluh BAB - Muntah darah - Melena esis - Faal dipuasakan pasien dan keluarga
berwarna hitam dengan - BAB hitam - Nausea Melena Hemostatik sementara pasien tentang terapi
konsistensi cair sejak 1 - Nyeri ulu hati - Anoreksia e.c susp  Pemasangan yang akan diberikan
hari yang lalu, BAB 2 - Mual - Anemia gastritis NGT  Memberitahukan
kali sehari. - Nafsu makan - Nyeri erosif  Inj Ranitidin tentang tujuan,
Pasien mengeluh nyeri menurun epigastrium 2x1 manfaat, cara dan
perut sejak 1 bulan - Anemis - R. Sos: efek samping
 Inj
yang lalu disertai - R. Sos: konsumsi transfuses kepada
Omeprazole
penurunan nafsu makan konsumsi obat obat linu, pasien dan keluarga
3x1
dan mual. Mual linu, oskadon, kopi (+)  Memberitahukan
 Po Sucralfat
dirasakan setelah kopi (+) pasien dan keluarga
syr 4xIIC
makan. - Hb : 7,5 pasien tentang
Pasien juga mengeluh - Hct : 23,5 prognosis serta
perut kembung komplikasi penyakt
Keluhan yang dirasakan pasien
belum pernah diobati.
Demam (-), batuk(-) - Mual - Nausea - Peningkata - HBsAg  Curcuma 3x1
BAK dbn - Pembesaran - Hepatomegal n serum - IgM anti HAV
RPD: TB Paru (+) hepar 2 jari di i transaminas - Anti HCV
sembuh, HT (-), DM bawah arcus - Peningkatan e et causa - Albumin
(-), Gastritis (-) Asma costae serum Susp - Globulin
(-), Hepatitis (-) - SGOT : 171 transaminase Hepatitis - USG
RPK: HT (-), DM (-) - SGPT 49 virus akut Abdomen
R.Sosial : Merokok (-), - Bilirubin
Alkohol (-), Konsumsi direct indirect
Jamu (-), Kopi susu (+), total
obat pegal linu (+)
oskadon
Pemeriksaan Fisik
Status Interna:
KU : Cukup
Kesadaran : Compos
Mentis
TTV : TD : 100/70
mmHg, nadi 82x/mnt,
RR 22x/mnt, Suhu :
37,2ºC
K/L: a/i/c/d = +/-/-/-
Pembesaran KGB -/-
Thoraks :
Pulmo :
I: normochest, ekspansi
simetris
P: thrill (-)
P: sonor/sonor, NT (-)
A: ves +/+, Rh -/-, Wh
-/-
Cor :
I: ictus cordis tak
Nampak
P: ictus cordis tak kuat
angkat
P: batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, mur-
mur (-), gallop (-)
Abdomen :
I:soepel
A: BU (+) N
P: NT epigastrium (+),
P: timpani seluruh regio
abdomen
Ekstremitas: AHMK +/
+
Edem -/- CRT < 2 detik
Pemeriksaan
Penunjang :
Hb 7,5
Leukosit : 16.360
Hct : 23,5
Trombosit : 449.000
GDA : 106
BUN : 97
CS : 2,4
SGOT : 171
SGPT 49
K 4,5
Na 142
Cl 104