RESPONSI ILMU BEDAH

APENDISITIS

PEMBIMBING:

dr. Hertanto Budi Wijaya, Sp.B

PENYUSUN:

Rico Pratama Wiyono 2016.04.2.0149

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

2017
 RESPONSI ILMU BEDAH
Nama : Rico Pratama Wiyono
NIM : 2016.04.2.0149
Pembimbing : dr. Hertanto Budi Wijaya, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 53-76-01
Nama : Nn. Y
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal MRS : 8 Desember 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2017

II. ANAMNESA
 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
 Keluhan Tambahan
Demam, mual, kembung, sulit BAB
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut kanan
bawah sejak lebih kurang 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dan awalnya terasa tidak jelas lokasinya di
sekitar pusar lalu semakin jelas di perut kanan bawah dan memburuk
sekitar 1 minggu sebelum MRS, nyeri menjadi lebih hebat, terus
menerus dan menjalar ke perut kiri bawah. Nyeri bertambah saat
bergerak, dan berkurang dengan pemberian obat antinyeri, namun
setelah itu muncul kembali.
Pasien juga mengeluhkan demam yang naik turun sejak 1
minggu sebelum MRS. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual,
namun tidak sampai muntah, perut kembung, nafsu makan menurun,
 serta BAB terasa sulit dan keras sejak 1 bulan sebelum MRS
bersamaan dengan munculnya nyeri perut, BAB terakhir 2 hari
sMRS. Selama ini BAB pasien tidak ada masalah. BAK pasien juga
tidak ada keluhan.
Selama ini haid pasien teratur dan saat ini juga tidak ada
keterlambatan haid, hari pertama haid terakhir 15 November 2017.
Pasien sudah sempat ke klinik Gotong Royong serta dilakukan
USG pada tanggal 23 Oktober 2017, dan dikatakan bahwa pasien
mengalami usus buntu kronis lalu diberi obat antinyeri saja dan
diminta untuk ke IGD jika nyeri menjadi hebat.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah mengalami keluhan serupa
 Pasien mempunyai riwayat maag
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu menderita DM, Hipertensi, dan penyakit jantung
 Riwayat Penggunaan Obat
Obat antinyeri (lupa)
 Alergi
Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
Tinggi Badan : 150
Berat Badan : 54
Status Gizi : BMI = 54/1.50² = 24 Normal

2. Vital Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler
 RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,6 oC, Axiller
37,4 oC, Rectal

3. Status Generalis
a. Kepala :
 Anemis :-
 Icterus :-
 Cyanosis :-
 Dyspneu :-

b. Leher :
 Pembesaran KGB : (-)

c. Thorax :
 Deformitas : (-)
 Pergerakan nafas : simetris kanan dan kiri
 Cor/ pulmo : Dalam batas normal

d. Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (Normal)
 Palpasi : Supel, Nyeri tekan terutama pada regio iliaca
dextra disekitar Mc Burney point (+), nyeri lepas tekan Mc
Burney point (+), massa di regio iliaca dextra (titik mc Burney) (-
), Defans muscular (-)

- + -
Nyeri tekan:
- + -
+ + -

 Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

e. Ekstremitas
Akral hangat : + +
+ +

Edema : - -
- -

f. Rectal toucher : TSA kuat, mukosa licin, nyeri pada arah pukul
09.00 - 12.00, terutama pukul 11.00. massa (-).
Feses (+)

4. Status lokalis regio illiaca dextra

 Inspeksi : Tidak tampak adanya penonjolan
 Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (+), nyeri lepas
tekan (+)
 Pemeriksaan khusus
Rovsing sign : (+)
Blumberg sign : (+)
Psoas sign : (+)
Obturator sign : (+)
Dunphy sign : (+)
 Alvarado score
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :1
Right lower quadran tenderness : 2
Rebound tenderness :1
Elevated temprature :0
Leukositosis :0
Shift to the left :0
Jumlah : 6 (possible appendicitis)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (7/12/2017)
a. Darah
WBC : 9.700 /µL (N)
Gran% : 53,6% (N)
Lymph : 38,2% (N)
HB : 13,1 g/dL (N)
HCT : 37,4 % (N)
PLT : 201.000 /mL (N)

b. Urinalisa
Eritrosit : 0-1/lpb (N)
Leukosit : 0-2/lpb (N)
Epitel : 0-1/lpb (N)
Bakteri : Neg (N)
Silinder : Neg (N)
Kristal : Neg (N)
Test kehamilan : negatif

V. RESUME
1. Dari Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak
lebih kurang 1 bulan sebelum MRS, hilang timbul, awalnya di sekitar pusar
lalu berpindah ke perut kanan bawah dan memburuk sekitar 1 minggu
sebelum MRS, menjalar ke perut kiri bawah. Nyeri bertambah saat bergerak,
dan berkurang dengan pemberian obat antinyeri.
Pasien juga mengeluhkan demam yang naik turun sejak 1 minggu
sebelum MRS. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual, namun tidak
sampai muntah, perut kembung, nafsu makan menurun, serta BAB terasa
sulit dan keras sejak 1 bulan sebelum MRS bersamaan dengan munculnya
nyeri perut. BAK dbn.
Riwayat haid dbn, tidak terlambat, HPHT 15 November 2017.
 Dari klinik Gotong Royong dan USG pada tanggal 23 Oktober 2017,
dikatakan bahwa pasien mengalami usus buntu kronis

2. Dari pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6

2. Vital Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,6 oC, Axiller
37,4 oC, Rectal

3. Status Generalis
a. Kepala : dbn
b. Leher : dbn
c. Thorax : dbn
d. Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (Normal)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan terutama pada regio iliaca
dextra disekitar Mc Burney point (+), nyeri lepas tekan Mc
Burney point (+), massa di regio iliaca dextra (titik mc Burney) (-
), Defans muscular (-)

- + -
Nyeri tekan:
- + -
+ + -

 Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

 e. Ekstremitas : dbn
f. Rectal toucher : nyeri pada arah pukul 09.00 - 12.00, terutama
pukul 11.00.

4. Status lokalis regio illiaca dextra

 Inspeksi : penonjolan (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas tekan (+)
 Pemeriksaan khusus
Rovsing sign : (+)
Blumberg sign : (+)
Psoas sign : (+)
Obturator sign : (+)
Dunphy sign : (+)
 Alvarado score
Jumlah : 6 (possible appendicitis)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (7/12/2017)
a. Darah
WBC : 9.700 /µL (N)
HB : 13,1 g/dL (N)
PLT : 201.000 /mL (N)

b. Urinalisa : dbn
Test kehamilan : negatif

VII. Diagnosis
Diagnosa kerja: suspek appendicitis kronis
Differential diagnosis:
 Urolithiasis
 Cholecystitis
 Diverticulitis
  Limfadenitis mesenterik

VIII. Planning
 USG abdomen
 Bed rest
 Diet nasi lunak
 Ceftriaxon (inj) 2 x 1 g
 Ranitidine (inj) 2 x 1 amp

SOAP
9 / 12 / 2017
S: Masih mengeluhkan nyeri perut kanan bawah namun berkurang, masih
tidak nafsu makan, masih mual.
O: KU : cukup
TD: 120/ 80, N: 80, T: 36.5, RR: 20
Kepala/leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen :
I : Flat,
A : BU (+) N,
P : Supel, Massa (-), Nyeri tekan di RLQ (+),
P : timpani.
Psoas sign :+
Rovsign sign :+
Blumberg sign : +

USG Abdomen (8/12/17)

Mc Burney: Appendix tampak sedikit oedematous, parenkim sedikit
meningkat, nyeri tekan (+/-) diameter 1,32 cm x 6,83 cm
Kesan : Suspect appendicitis kronis
A: Appendicitis kronis
P: Bed rest
Diet nasi lunak
Ceftriaxon (inj) 2 x 1 g
Ranitidine (inj) 2 x 1 amp
Antrain (inj) 3 x 1 amp k/p

10 / 12 / 2017
S: nyeri perut kanan bawah berkurang, masih tidak nafsu makan, masih mual.
O: KU : cukup
TD: 120/ 70, N: 84, T: 36.2, RR: 18
Kepala/leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen :
I : Flat,
A : BU (+) N,
P : Supel, Massa (-), Nyeri tekan di RLQ (+),
P : timpani.
Psoas sign :+
Rovsign sign :+
Blumberg sign : +

A: Appendicitis kronis
P: Pro appendectomy
Bed rest
Diet nasi lunak
Ceftriaxon (inj) 2 x 1 g
Ranitidine (inj) 2 x 1 amp
Antrain (inj) 3 x 1 amp k/p

11/ 12/ 2017

S: Pasien mengatakan nyeri perut semakin berkurang. Pasien masih tidak
nafsu makan, mual berkurang.
O: KU : cukup
TD: 110/ 70, N: 80, T: 36.4, RR: 20
Kepala/leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen :
I : Flat,
A : BU (+) N,
P : Supel, Massa (-), Nyeri tekan di RLQ (+),
P : timpani.
Psoas sign :+
Rovsign sign :+
Blumberg sign : +

A: Appendicitis kronis
P: Pro appendectomy
Bed rest
Diet nasi lunak
Ceftriaxon (inj) 2 x 1 g
Ranitidine (inj) 2 x 1 amp
Antrain (inj) 3 x 1 amp k/p

Laporan Operasi (11/12/2017)

Diagnosis pra bedah : appendisitis kronis
Diagnosis pasca bedah : appendisitis kronis
 Yang di insisi/eksisi : appendix
Persiapan : Informed consent
Temuan operasi : cairan peritoneum jernih, appendix
meradang ukuran 6 x 1,5 x 1,5 cm, pus (-),
perforasi (-)
Tindakan operasi : appendectomy double ligation
Nama operasi : appendectomy

12/ 12 / 2017
S: Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah sudah hampir hilang, tapi
pasien mengeluhkan nyeri luka operasi. Sudah kentut, tapi belum BAB.
O: KU : cukup
TD: 110/ 70, N: 84, T: 36.5, RR: 18
Kepala/leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen :
I : Flat, luka operasi tertutup kasa
A : BU (+) N,
P : Supel, Nyeri tekan sekitar luka operasi
P : timpani.
Psoas sign :-
Rovsign sign :-
Blumberg sign : -

A: Post Appendectomy Hari ke 1

P: Bed rest
Diet nasi lunak
Ceftriaxon (inj) 2 x 1 g
Ranitidine (inj) 2 x 1 amp
Antrain (inj) 3 x 1 amp

13/ 12 / 2017
S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang. Sudah kentut, dan
sudah BAB.
O: KU : cukup
TD: 110/ 70, N: 80, T: 36, RR: 18
Kepala/leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen :
I : Flat, luka operasi tertutup kasa
A : BU (+) N,
P : Supel, Nyeri tekan sekitar luka operasi
P : timpani.
Psoas sign :-
Rovsign sign :-
Blumberg sign : -

A: Post Appendectomy Hari ke 2

P: Pro KRS
Diet nasi lunak
Cefixim 2 x 1 tab
Asam Mefenamat 3 x 1 tab