No.

RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Alergi :

Subjective :
 Keluhan Utama :
 Keluhan Penyerta :
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Penyakit Keluarga :

Objective
 Tanda – tanda vital:
o Tekanan Darah : ……… mmHg
o Frekuensi Nadi : ………. Kali / menit
o Frekuensi Nafas : ……….kali / menit
o Suhu : ……….. derajat celcius
 Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis :

Tatalaksana
 Edukasi : ….
 Terapi : …..