No Kriteria 0 1 2 3

- Edema jelas pada

1 Edema tangan dan kaki — — — —
- Pretibia “pitting”
- Penebalan sedang - Tebal dan kering
2 Jaringan Kulit Tipis seperti getah Tipis dan licin Licin sedikit menebal - Pecah superfisi - Terdapat pecahan supervisi
terdapat erupsi kecil - Pengelupasan terutama dan dalam
atau pengelupasan tangan dan kaki

3 Warna kulit Merah Merah muda Merah muda Pucat, hanya merah
menyeluruh pucat,bervariasi pada muda pada —
seluruh tubuh kuping,bibir,telapak
tangan dan kaki

4 Opesitas Terlihat banyak yang Terlihat pena dan Beberapa pembuluh Beberapa pembuluh Tak terlihat pembuluh darah
(beningnya)kulit besar kecil terutama cabang-cabang nya besar jelas terlihat darah besar pernah
dinding perut pada dinding terlihat pada dinding
adbormen abdomen

5 Lanugo Tidak ada Banyak :panjang dan Rambut menipis Terdapat sedikit lanugo Kira-kira setengah dari
(dipunggung) tebal di seluruh terutama pada dan daerah tak punggung tak ada lanugo
punggung punggung bawah berambut

6 Garisan telapak Tidak terdapat garisan Pada ½ anterior Garis merah yang Identasi pada lebih dari Identasi dalam pada > ½
kaki telapak kaki ada garis atas pada lebih ½ pada ½ anterior anterior
merah yang samar anterior identasi pada
½ anterior

7 Perkembangan Puting baru terlihat Puting terbatas legas Areola bertitik-titik Areola bertitik-titik
puting susu samar tanpa areola areola licin dan datar pinggir datar diameter pinggir tinggi diameter < —
diameter <0,75 cm < 0,75 cm 0,75 cm

8 Besar a mama Tak teraba jaringan Teraba jaringan Jaringan mama pada Jaringan mama pada
mama mama pada satu atau dua pihak diameter kedua diameter 1 cm —
dua pihak diameter < 0,5-1,0 cm lipatan pada pinggang
0,5 cm

9 Bentuk kuping Pinna datar tak Terdapat lipatan Perlipatan tak Pelipatan yang jelas
terbentuk tak ada pada sebagian tepi sempurna pada pada semua pinna —
lipatan atau sangat pinna semua pinna bagian bagian atas
sedikit atas

10 Elastisitas kuping Pinna lembek mudah Pinna lembek mudah Terdapat tulang Pinna keras tulang
dilipat Rekoil (*) dilipat Rekoil, pelan rawan pada pinggir rawan pada pinggang —
pinna bagian lain Rekoil - cepat
lembek Rekoil baik

Desensus testis (*) Sekurang-kurangnya Sekurang-kurangnya — —

Genitalia 1 testis masih tinggi testis turun dengan
11 pada akrotum baik

Labiya mayora Labiya mayora Labiya mayora — —

terbuka lebar,labiya hampir menutupi menutupi seluruh
minora menonjol labiya minora labiya minora