FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny A Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang Pendidikan : SD
Alamat : Kp Parung RT 002/05 Bogor Tanggal masuk RS: 17-08-2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 17-08-2016 Jam : 21.30 WIB.

Keluhan Utama :
Pasien masuk dengan keluhan sempat pingsan sejak 1 jam yang lalu namun sekarang pasien
sudah sadar.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan pingsan selama setengah jam yang lalu kemudian sadar
saat dalam perjalanan ke RSUD Tarakan. Pasien menyatakan dia masih berasa lemas dan pusing.
Pasien mengaku sebelum pingsan, pasien terasa lemas, mual dan pusing berputar saat bangun
dari duduk istirahat. Sebelumnya, pasien istirahat setelah selesai mengerjakan kerja
rumahtangga. Os menyangkal terasa aura atau mengalami muntah sebelum pingsan. Pasien
menyatakan sejak akhir-akhir ini dia sering merasa kesemutan, keram dan mual. BAB dan BAK

1
masih normal. Pasien menyatakan dia memiliki riwayat diabetes mellitus, chronic kidney disease
dan pernah mengalami pingsan akibat hipoglikemi. Pasien mengaku bahawa obat hipoglikemi
oralnya tidak di minum secara teratur dan makannya juga tidak teratur akibat kesibukkan bekerja
dan menguruskan rumahtangga.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( + ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
( - ) Angina Pektoris ( - ) Hiperkolesterol ( - ) Osteoartritis
( - ) Asam urat tinggi

2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) - Laki-laki - Kecelakaan
Kakek (dari ibu) - Laki-laki - Tidak diketahui
Nenek (dari ayah) 75 Perempuan - Tidak diketahui
Nenek (dari ibu) 80 Perempuan - Tidak diketahui
Ayah 58 Laki-laki - -
Ibu 68 Perempuan - -
Saudara 68 Laki-laki Sehat -
Anak 42 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Ayah
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( + ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

3
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

4
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
( - ) lain – lain

Haid :
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur/tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( + ) Menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

5
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi
( - ) Kejang ( + ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
( - ) Hiperemis
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg
Berat tertinggi (Kg) : 62 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Makan 3 kali dalam sehari
Jumlah / Hari : 1 piring tiap kali makan
Variasi / Hari : Ya
Nafsu makan : Tidak ada perubahan

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Terlalu sibuk sehingga makannya tidak teratur
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Bosan minum obat

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

6
 Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 oc
Pernafasaan : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
IMT : 26,6 kg/m2
Sianosis : Tidak ditemukan
Udema umum : Tidak ditemukan
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Sedikit terlihat
Suhu Raba : Afebris Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Tidak ada Turgor : Tidak menurun
Ikterus : Tidak ada Lapisan Lemak : Sedang
Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

7
 Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Baik Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Bentuk : Normochepal

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak oedem Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : OD 6/6; OS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata :Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal dengan
palpasi
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Lengkap dan baik Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor, tidak hiperemis

8
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : Tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : Simetris, datar, tidak cekung
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vokal fremitus menurun - Vokal fremitus menurun
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vokal fremitus menurun - Vokal fremitus menurun
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (-) - Ronki (-)
- Gasping - Gasping
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (-) - Ronki (-)
- Gasping - Gasping

9
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 2 jari sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada.

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada
Palpasi
Dinding perut : Supel, datar, tidak teraba adanya defens muscular, tidak teraba
adanya massa/benjolan,nyeri tekan (-).
Hati : Tidak teraba
Murphy sign negatif
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Balotement -/-
Nyeri tekan negatif
Nyeri lepas negatif

10
 Nyeri ketok CVA negatif
Perkusi : 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani
Shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 3x/menit

Anggota Gerak

LENGAN Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Otot Sendi Normal Normal

Gerakan Baik Baik

Kekuatan Kuat (5+) Kuat (5+)

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petechie Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki

TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Otot
Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Kuat (5+) (5+)

Oedem Tidak ada Tidak ada

11
 Petechie Tidak ada Tidak ada

Lain-lain

Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negative

LABORATORIUM RUTIN
Pemeriksaan lab darah:
Hb : 9.8 g/dl Ht : 31.5 %
Eritrosit : 3.65 juta/ul Leukosit : 8872/mm3
Thrombosit : 248000/ mm3 Natrium : 137 meq/l
Kalium : 3.7 meq/l Chlorida : 97 meq/l
Glukosa darah 312 mg/dl SGOT : 17 U/L
sewaktu :
SGPT : 10 U/L Ureum : 66 mg/dl
Kreatinin : 2.04 mg/dl

RINGKASAN
Seorang wanita masuk dengan keluhan pingsan selama setengah jam kemudian
sadar kembali tetapi masih terasa lemas dan pusing. Pasien menyatakan sebelum pingsan,
pasien sempat merasakan pusing berputar, lemas dan mual. Pasien menyatakan sejak
akhir-akhir ini sering lemas dan kesemutan. Pasien menyatakan dia memiliki riwayat
diabetes mellitus, chronic kidney disease dan pernah mengalami pingsan akibat
hipoglikemi. Pasien mengaku bahawa obat hipoglikemi oralnya tidak di minum secara

12
 teratur dan makannya juga tidak teratur. Berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan
tekanan darah 130/90 mmhg, nadi 90 x/menit, suhu 36,5 oC, pernafasan 20 kali/menit dan
BMI 26,6 kg/m2. Melalui pemeriksaan fisik lain, tidak ditemukan kelainan. Namun, pada
pemeriksaan laboratorium, ditemukan hasil Hb 9,8 g/dl, Ht 31,5%, Eritrosit 3,65 juta/ul,
gula darah sewaktu yang tinggi 312 mg/dl, ureum 66 mg/dl dan kreatinin 2.05 g/dl.

Daftar masalah
1. Diabetes mellitus tipe 2
2. Diabetic nefropati dd Acute Kidney Injury
3. Anemia
4. Obese
Pengkajian dan rencana tatalaksana
1. Diabetes mellitus tipe 2
Dipikirkan berdasarkan keluhan pasien yaitu sering terasa lemas dan kesemutan yang
kerap terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus karena komplikasi yang dapat terjadi
adalah neuropati perifer. Pasien juga mengalami pingsan yang dapat diakibatkan oleh
gangguan suplai glukosa pada otak. Selain itu, pasien juga ada menyatakan memiliki
riwayat DM namun pengobatannya tidak teratur. Berdasarkan hasil laboratorium darah,
didapatkan glukosa darah sewaktunya adalah setinggi 312 mg/dl.
 Rencana diagnostik
o Pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah 2 jam post prandial
o Pemeriksaan HbA1c
 Rencana pengobatan
o Humalog 10 u/I 3x
 Rencana edukasi
o Perubahan gaya hidup dengan olahraga yang rutin dan mengurangi porsi
makanan serta menghindari makanan yang manis
o Disiplin dalam minum obat dan kontrol rutin di poliklinik
2. Diabetic nefropatik dd Acute kidney injury
Dipikirkan diabetic nefropatik dd Acute kidney injury karena hasil pemeriksaan
laboratorium ureum 66 mg/dl dan kreatinin 2.05 g/dl.

13
  Rencana diagnostik:
o Pemeriksaan analisa urin lengkap
o Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis AKI pre-renal, renal dan post-
renal
 Rencana pengobatan
o Pro-renal tab 3x1
o CaCO3 tab 3x1
3. Anemia
Dipikirkan anemia karena pasien mengalami gejala pingsan, pusing dan lemas serta Hb
yang rendah yaitu 9,8 g/dl
 Rencana diagnostik
o Pemeriksaan TIBC, serum iron dan ferritin
 Rencana pengobatan
o Asam folat tab 3x1
4. Obese
Dipikirkan obese karena pasien memiliki BMI 26,6 kg/m2
 Rencana pengobatan
o Turunkan berat badan dengan aktivitas fisik minimal 30 menit/hari,
dilakukan paling tidak 3 hari dalam seminggu.

Kesimpulan
Perempuan usia 63 tahun dengan diagnosa diabetes mellitus tipe 2, nefropatik DM,
anemia dan obesitas.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14