SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Jember, 21 November 2017

Hal : permohonan bantuan Beasiswa

Lampiran : 7 Lembar

Yth,
Ibu Bupati Jember
Sekretariat Tim Seleksi penerimaan
Bantuan Beasiswa Kabupaten Jember
Di -
Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dina Fitriah
NIM : T20156037
Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 03 Februari 1998
Alamat : Dusun krajan II RT/RW 002/027 Des. Jombang Kec. Jombang
Kab. Jember
Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember
Fakultas/Jurusan : Tarbiyah dan Ilmu Keguruan / Tadris Bahasa Inggris
Semester : V (Lima)
No. Telp : 089651043833

Biodata Orang Tua

Nama Ayah : Mahmud
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 03 September 1958
Pekerjaan : - (Meninggal)
Alamat : : Dusun krajan II RT/RW 002/027 Des. Jombang Kec. Jombang
Kab. Jember
 NamaIbu : Mistiah
Tempat/Tgl. Lahir : 11 Juli 1963
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : : Dusun krajan II RT/RW 002/027 Des. Jombang Kec.Jombang
Kab. Jember

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati, untuk dapat menerima
bantuan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan:
1. Foto 4x6 dua lembar
2. Surat permohonan
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
4. Kartu Rencana Study (KRS)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6. Fotocopy Orang tua
7. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan kondisi yang sebenarnya. Dan
besar harapan saya agar permohonan ini dapat Ibu kabulkan. Atas perhatian Ibu saya
menucapkan terimakasih.

Pemohon,

Dina Fitriah