Catatan :

Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien Pulang )

Nama :
Umur : L/P
Alamat :

ANDA SEHAT KAMI PUAS

Pasien/Keluarga Perawat

PUSKESMAS TANAH MERAH

(……………………….) (……………………) JL RAYA TANAH MERAH NO 04
Nama Jelas Nama Jelas BANGKALAN

Catatan :

Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien Pulang )

Nama :
Umur : L/P
Alamat :

ANDA SEHAT KAMI PUAS

Pasien/Keluarga Perawat/ karu

PUSKESMAS TANAH MERAH
JL RAYA TANAH MERAH NO 04
(……………………….) (……………………) BANGKALAN
Nama Jelas Nama Jelas
 PERAWATAN DI RUMAH
Pulang dari Puskesmas Tanah Merah dalam keadaan :
1. Aturan Diet :
 Sembuh
 Pulang Paksa
 Meneruskan dengan berobat jalan
 Lari 2. Obat :
 Meninggal

TANGGAL

MRS
3. Aktifitas dan istirahat
KRS

4. Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol

Yang di bawa pulang :
 Hasil Laboratorium
 ECG
 CT Scan
 Surat ijin sakit
Kontrol Ulang :
Tanggal : …../………../ 20….
Tempat Kontrol : ……………………..
Dokter yang merawat: ......................
Dx : ...............................
 Hasil Laborat  Foto Rontgen  ECG
 Foto Rontgen
 CT Scan  Kartu Kontrol  USG
 USG  Jika Anda Pasien ASKES, siapkan :
 Kartu Kontrol  Kartu Askes Asli dan fotokopy
 ………………  Jika Anda Pasien ASKES MASKIN (JPS) :
 Kartu Askes Maskin Asli dan fotocopy
 KSK Asli dan fotocopy
 KTP Asli dan fotocopy
5. Perawatan luka :
Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan telah
mendapat penyuluhan hal – hal tersebut diatas oleh petugas
Puskesmas Tanah Merah dan telah dimengerti

Pulang dari Puskesmas Tanah Merah dalam keadaan : PERAWATAN DI RUMAH

1. Aturan Diet :
 Sembuh
 Pulang Paksa
 Meneruskan dengan berobat jalan
 Lari 2. Obat :
 Meninggal

TANGGAL
MRS
3. Aktifitas dan istirahat
KRS

Yang di bawa pulang : 4. Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol

 Hasil Laboratorium  Foto Rontgen  Hasil Laborat  Foto Rontgen  ECG
 ECG  USG  CT Scan  Kartu Kontrol  USG
 CT Scan  Kartu Kontrol  Jika Anda Pasien ASKES, siapkan :
 Surat ijin sakit  ………………  Kartu Askes Asli dan fotokopy
 Jika Anda Pasien ASKES MASKIN (JPS) :
 Kartu Askes Maskin Asli dan fotocopy
Kontrol Ulang :  KSK Asli dan fotocopy
 KTP Asli dan fotocopy
Tanggal : …../………../ 20…. 5. Perawatan luka :
Tempat Kontrol : ……………………..
Dokter yang merawat: ...................... Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan telah
mendapat penyuluhan hal – hal tersebut diatas oleh petugas
Dx : ...............................
Puskesmas Tanah Merah dan telah dimengerti