2. No Induk : 3. NISN : 4. Tempat,tanggal lahir : Gresik,25 Juni 2010 5. Jenis kelamin : Laki-laki 6. Agama : Islam 7. Pendidikan sebelumnya : RAM NU Mathlabul Ulum 129 8. Alamat peserta didik : Palebon RT 02 RW 01 Duduksampeyan Gresik 9. Nama orang tua a. Ayah : Badrud Dibin 10. Ibu : Ana Maria 11. Pekerjaan orang tua a. Ayah : Wiraswasta b. Ibu : Ibu Rumah Tangga 12. Alamat orang tua a. Jalan : - b. Desa : Palebon RT 02 RW 01 Duduksampeyan Gresik c. Kecamatan : Duduksampeyan d. Kabupaten : Gresik e. Provinsi : JawaTimur 13. Walipesertadidik a. Nama : - b. Pekerjaan : - c. Alamat : -