FORM RIWAYAT CALON PESERTA DIKLAT

Nama : Diana Rosita

Tempat/Tanggal Lahir : Suka Rahmat ,03 Februari 1972
Agama : Islam
Alamat Rumah/Hp : Desa Durian kec.Rantau/ Phasfhoto
4x6
Nip : 19720203 199203 2 001 (warna)

Pangkat/Gol.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan (saat ini) : Bidan Penyelia
Unit Kerja (telp) : Dinas Kesehatan
Puskesmas Rantau

I PENDIDIKAN TERAKHIR

No NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI PROG.STUDI/JURUSAN TEMPAT TAHUN LULUS

1 Politeknik Kesehtan Banda aceh DIII Kebidanan Banda Aceh 2006

2

II RIWAYAT KEPANGKATAN (3 Tahun terakhir)

No Pangkat/Gol.Ruang TMT KET

1 01 Okt 2012 Keputusan Bupati Aceh Tamiang No:

Penata /IIIc BKD.823/141/2012

III RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN (3 Tahun terakhir)

No NAMA JABATAN/PEKERJAAN LAMA INSTANSI (UNIT KERJA)

(…..s.d …..)
1 Bidan Penyelia 2012 s/d 2015 Puskesmas Rantau
2
3

IV RUANG LINGKUP PEKERJAAN /TUPOKSI JABATAN (SEKARANG)

No URAIAN

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

2 Melaksanakan Anamese Klien/Pasien Pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan.
3 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien/Pasien Pada Kasus Patologi Kegawatdaruratan Kebidanan
4
Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium Dengan Melakukan Pengambilan Sediaan/Bahan Laboratorium Dengan Melakukan
Pengambilan Darah Vagina
5 Pengambilan/Penyediaan Bahan laboratorium dengan Melakukan Pengambilan Sediaan/Bahan Laboratorium Dengan Melakukan Pengambilan
Sekret Servix
6 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Dengan Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
7 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan.
8 Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
9 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhn Kebidanana Pada Klien/Pasien Dengan Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
10 Mempersiapkan Alat Dan Obat Pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan.
11 Mempersiapkan Tindakan Operatif Gynecologi Dan Obstetri kasus Sedang
12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien/Pasien Dengan Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan.
13 Melakukan konseling Pada Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah.
14 Melakukan Konseling pada Klien/Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan.
15 Melakukan Rujukan Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis
16 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah.
17 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Klien/Pasien Pada Kasus Patologis kegawatdaruratan Kebidanan.
18 Melakukan Dokumentasi Pada Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah.
19 Melakukan Dokumentasi Pada Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
20 Melaksanakan Tugas jaga/Shif On Call.
21 Melaksanakan Tugas Jaga/Shif Sepi Pasien.
22 Melaksanakan Tugas Pad Daerah Konflik/Rawan/Daerah penyakit Menular.
23 Melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat Dengan Membuat Laporan Asuhan Individu Pada Keluarga/Masyarakat/Kelompok
24 Melaksanakan pelayanan Masyarakat Dengan Menyajikan Cakupan/Hasil Kegiatan Pelayanan Kebidanan Di Tingkat Desa Atau Kecamatan.
25 Melaksanakan pelayanan Masyarakat Dengan Menyajikan Cakupan/Hasil Kegiatan Pelayanan Kebidanan Di Tingkat Kabupaten/Kota.
26 Melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat Dengan Melakukan Pembinaan Pada kader Kesehatan,Dukun Beranak,Keluarga Resti
Kesehatan,kelompok Kesehatan Masyarakat.
27 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Dengan MelaksanakanKegiatan Penggalian ,Pergerakan dan Fasilitasi Peran Serta masyarakat
Dalam Masalah Kebidanan.
28 Melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat Dengan Melaksanakan Kegiatan Advokasi Kebidanan Pada Lintas Program Di Tingkat Desa.

V KOMPETENSI POKOK JABATAN DAN KOMPETENSI DASAR (SESUAI ANJAB)

No URAIAN
1 Tehnik Pelayanan Kebidanan
2 Tehnik Anamnesa
3 Tehnik Pemeriksaan Fisik
4 Tehnik Pengambilan Bahan Lab
5 Tehnik Membuat Diagnosa
6 Tehnik Kolaborasi
7 Tehnik Membuat Asuhan Kebidanan
8 Tekhnik Pelayanan
9 Tehnik Persiapan alat dan Obat
10 Tehnik Mempersiapkan Tindakan
11 Tehnik Konseling
12 Tehnik Rujukan
13 Tehnik Monev
14 Tehnik Dokumentasi
15 Tehnik Tugas Jaga
16 Tehnik Survei
17 Tekhnik Pelaporan
18 Tehnik pelayanan Masyarakat

V KENDALA YANG DIHADAPI SEWAKTU MELAKSANAKAN PEKERJAAN /JABATAN (SEKARANG)

No URAIAN
1

VI DIKLAT ( DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG PERNAH DIIKUTI (4 TAHUN TERAKHIR)

INSTANSI PENYELENGGARA
No NAMA DIKLAT DAN NO. SERTIFIKAT TEMPAT DAN TGL.DIKLAT
(JUMLAH JAMPEL)

VII DIKLAT ( DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG INGIN DIIKUTI ( YANG DIINGINKAN)

No NAMA DIKLAT (SESUAI REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG) TAHUN

1
2
dst

VIII KETERAMPILAN/KEAHLIAN YANG DIMILIKI (SENI/BAHASA/BELADIRI/DLL YANG PERLU DIINFORMASIKAN)

No URAIAN

1
 1

Mengetahui, Rantau, 20 Maret 2015

Kepala Puskesmas Rantau Calon Peserta Diklat
Kecamatan Rantau

(dr.Tsuaibah Tul Aslamiyah ) Diana Rosita

Penata Tk I /IIId Penata / IIIc
Nip. 19780327 200604 2 009 Nip.19720203 199203 2 001

Cat :
1. Lampirkan Fotocopy Sertifikat Diklat yang pernah diikuti
2. Kebenaran data dari PNS ybs akan sangat berpengaruh untuk pola dan jenjang
Karir dimasa yang akan datang;
 Form (1)
Analisa Tugas Responden Pemangku Jabatan

Nama : Diana Rosita

Nip : 19720203 199203 2 001
Pangkat/gol. Ruang : Penata / IIIc
No.Hp : 081361154192

STANDAR
KOMPETENSI KOMPETENSI
Jabatan Analisa Tugas Analisa Kegiatan
JABATAN
BS SS AS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Bidan Penyelia Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan Tehnik Pelayanan
1 Pelayanan Kebidanan √ Kebidanan

Anamnesa Tehnik Anamnesa

Melaksanakan Anamese
Klien/Pasien Pada
2 kasus Patologis √
Kegawatdaruratan
Kebidanan.
Pemeriksaan Fisik Tehnik Pemeriksaan Fisik
Melaksanakan
Pemeriksaan Fisik
3 Klien/Pasien Pada √
Kasus Patologi
Kegawatdaruratan
Kebidanan
Pengambilan Bahan Tehnik Pengambilan Bahan
Pengambilan/Penyediaa Lab Lab
n Bahan Laboratorium
Dengan Melakukan
Pengambilan
4 √
Sediaan/Bahan
Laboratorium Dengan
Melakukan
Pengambilan Darah
Vagina
Pengambilan Bahan Tehnik Pengambilan Bahan
Pengambilan/Penyediaa Lab Lab
n Bahan laboratorium
dengan Melakukan
Pengambilan
5 √
Sediaan/Bahan
Laboratorium Dengan
Melakukan
Pengambilan Sekret
Servix
Membuat Diagnosa Tehnik Membuat Diagnosa
Membuat Diagnosa
Kebidanan Sesuai
6 Dengan Hasil √
Pengkajian Pada Kasus
Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan
 Kolaborasi Tim Tehnik Kolaborasi
Melakukan Kolaborasi
Dengan Tim Kesehatan
7 Lain Pada Kasus √
Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan.
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Menyusun Rencana Kebidanan Kebidanan
Operasional Asuhan
8 Kebidanan Pada Kasus √
Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan
Persiapan Pelayanan Tekhnik Pelayanan
Melakukan Persiapan
Pelayanan Asuhn
Kebidanana Pada
9 √
Klien/Pasien Dengan
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan
Persiapan Alat dan Tehnik Persiapan alat dan
Mempersiapkan Alat Obat Obat
10 Dan Obat Pada kasus √
Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan.
Mempersiapkan Tehnik Mempersiapkan
Mempersiapkan Tindakan Tindakan
11 Tindakan Operatif √
Gynecologi Dan
Obstetri kasus Sedang
Asuhan Kebidanan Tehnik asuhan Kebidanan
Melaksanakan Asuhan
Kebidanan Pada
12 Klien/Pasien Dengan √
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan.
Konseling Tehnik Konseling
Melakukan konseling
13 Pada Klien/Pasien Pada √
Kasus Fisiologis Tanpa
Masalah.
Konseling Tehnik Konseling
Melakukan Konseling
pada Klien/Pasien Pada
14 Kasus Patologis √
Kegawatdaruratan
Kebidanan.
Melakukan Rujukan Rujukan Tehnik Rujukan
15 Klien/Pasien Pada √
Kasus Fisiologis
Monev Tehnik Monev
Melakukan Evaluasi
16 Asuhan Kebidanan √
Klien/Pasien Pada
Kasus Fisiologis
Bermasalah.
 Monev Tehnik Monev
Melakukan Evaluasi
Asuhan Kebidanan
17 Klien/Pasien Pada √
Kasus Patologis
kegawatdaruratan
Kebidanan.
Dokumentasi Tehnik Dokumentasi
Melakukan
Dokumentasi Pada
18 Asuhan Kebidanan √
Pada Kasus Fisiologis
Bermasalah.
Dokumentasi Tehnik Dokumentasi
Melakukan
Dokumentasi Pada
19 Asuhan Kebidanan √
Pada Kasus Patologis
Kegawatdaruratan
Kebidanan
Tugas Jaga Tehnik Tugas Jaga
20 Melaksanakan Tugas √
jaga/Shif On Call.
Tugas Jaga Tehnik Tugas Jaga
21 Melaksanakan Tugas √
Jaga/Shif Sepi Pasien.
Survei Tehnik Survei
Melaksanakan Tugas
22 Pada Daerah √
Konflik/Rawan/Daerah
penyakit Menular.
Pelaporan Tekhnik Pelaporan
Melaksanakan
pelayanan Kesehatan
23 Masyarakat Dengan √
Membuat Laporan
Asuhan Individu Pada
Keluarga/Masyarakat/K
elompok
Pelayanan Masyarakat Tehnik pelayanan
Melaksanakan Masyarakat
pelayanan Masyarakat
24 Dengan Menyajikan √
Cakupan/Hasil
Kegiatan Pelayanan
Kebidanan Di Tingkat
Desa Atau Kecamatan.
Pelayanan Masyarakat Tehnik pelayanan
Melaksanakan Masyarakat
pelayanan Masyarakat
Dengan Menyajikan
25 Cakupan/Hasil √
Kegiatan Pelayanan
Kebidanan Di Tingkat
Kabupaten/Kota.
 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Tehnik Pelayanan Kesehatan
pelayanan Kesehatan Masyarakat Masyarakat
Masyarakat Dengan
Melakukan Pembinaan
26 Pada kader √
Kesehatan,Dukun
Beranak,Keluarga Resti
Kesehatan,kelompok
Kesehatan Masyarakat.
Pelayanan Kesehatan Tehnik Pelayanan Kesehatan
Melaksanakan Masyarakat
Masyarakat
Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Dengan
MelaksanakanKegiatan
27 Penggalian ,Pergerakan √
dan Fasilitasi Peran
Serta masyarakat
Dalam Masalah
Kebidanan.
Pelayanan Kesehatan Tehnik Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Masyarakat
Melaksanakan
pelayanan Kesehatan
28 Masyarakat Dengan √
Melaksanakan Kegiatan
Advokasi Kebidanan
Pada Lintas Program Di
Tingkat Desa.

Mengetahui, Rantau, 20 Maret 2015

Kepala Puskesmas Rantau Tanda Tangan

(dr.Tsuaibah Tul Aslamiyah ) Diana Rosita

Nip. 19780327 200604 2 009 Nip.19720203 199203 2 001

Keterangan :

1) Pada Kolom (1) Tuliskan Nama Jabatan (Jabatan saat ini)

2) Pada Kolom (2) Tuliskan Tugas-tugas dalam Jabatan
3) Pada Kolom (3) Tuliskan Rincian kegiatan yang ada dalam tugas
4) Pada Kolom (4), (5) dan (6) Merupakan standar Kompetensi saat ini yaitu :
'- BS : Bawah Standar
'- SS : Sesuai Standar
'- AS : Atas Standar
catatan : Pada Kolom (4), (5) dan (6) diisi oleh atasan langsung yang bersangkutan dengan cara mencontreng salah
satu pilihan
5) Pada Kolom (7) Tuliskan Kompetensi (Pengetahuan, Ketrampilan dan Sikap) yang diperlukan untuk menunjang

untuk kelancaran tugas pokok

6) Pada Kolom (1), (2) dan (3) Atasan Langsung mengecek yang seharusnya (kebenaran data)
7) Pada Kolom (7) Atasan langsung mengecek dan melengkapi
8) setelah diteliti baru ditandatangani oleh atasan langsung