PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDA MULIA
Jalan Asamera Telaga Meuku Sa.Kode Pos 24472
No Hp 082166939424 Email.Pkm.Banda Mulia@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDA MULIA

NOMOR: 012/C/XI/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPALA PUSKESMAS BANDA MULIA

Menimbang bahwa Berdasarkan surat keputusan Dinas Kesehatan Tentang

Penunjukan Puskesmas Akreditasi. Puskesmas Banda Mulia perlu
membentuk TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Mengingat 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 tahun 2015
tentang akreditasi Puskesmas, klinik pratama,tempat praktik mandiri
dokter dan tempat praktik mandiri dokter gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang keselamatan Pasien Rumah sakit;
5. Peraturan Bupati Aceh Tamiang No.5 tahun 2015 tentang pembentukan
susunan organisasi dan tata kerja unit pelaksanaan tekhnis dinas pusat
kesehatan masyarakat pada dinas kesehatan kabupaten Aceh Tamiang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN

TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
KESATU Menunjuk yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini
sebagai TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS (YANIS) DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANDA MULIA
KEDUA Tugas dari TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
 KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANDA MULIA melakukan
evaluasi terhadap pelayanan klinis di Puskesmas Banda Mulia.
KETIGA Hasil evaluasi tim dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
KEEMPAT Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan kepada anggaran puskesmas Banda Mulia.
KELIMA Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Banda Mulia

Pada Tanggal : 27 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS BANDA MULIA

MULIDAR
Lampiran 1 :
Keputusan Kepala Puskesmas Banda Mulia
Nomor : 012 /C /XI / 2017
Tanggal : 27 Februari 2017
Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

PUSKESMAS BANDA MULIA

NO NAMA NIP/Nrptt JABATAN

1 dr. Fitri Halim 19820313201411 2 001 Ketua
2 dr. Isnaini Muharammah 01.1.00556105 Koordinator tim mutu
yanis rawat jalan
3 Fitri Asnita, AMKG PDPK JM sekretaris
4 Nurhayati, AMK PDPK anggota
5 Nurhayati,AMK PDPK anggota
6 Yuyun PDPK anggota
7 Marlina, A.Md.Keb PDPK JM anggota

Ditetapkan di : Banda Mulia

Pada Tanggal : 27 Februari 2017

Kepala Puskesmas Banda Mulia

MULIDAR
Lampiran 1 :

Keputusan Kepala Puskesmas Banda Mulia

Nomor : 012/C /XI / 2017

Tanggal : 27 Februari 2017

Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

PUSKESMAS BANDA MULIA

NO NAMA NIP/Nrptt JABATAN

1 dr. Fitri Halim 19820313201411 2 001 Ketua
2 dr. Isnaini Muharammah 01.1.00556105 Koordinator tim mutu
yanis rawat jalan
3 Fitri Asnita, AMKG PDPK JM sekretaris
4 Nurhayati, AMK PDPK anggota
5 Nurhayati,AMK PDPK anggota
6 Yuyun PDPK anggota
7 Marlina, A.Md.Keb PDPK JM anggota

Ditetapkan di : Banda Mulia

Pada Tanggal : 27 Februari 2017

Kepala Puskesmas Banda Mulia

MULIDAR
 Lampiran 2 :
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Banda Mulia
Nomor : 012/C /XI / 2017
Tanggal : 27 Februari 2017

URAIAN TUGAS TIM KOMITE MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

NO JABATAN URAIAN TUGAS KETERANGAN

1 Ketua Diberi kewenangan dalam menjalankan
program dan menentukan sikap dalam
pemberian standar mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang bertanggung jawab
kepada kepala Puskesmas
2 Sekretaris Membantu Ketua Tim Komite Mutu
Pelayanan Klinis dalam mendokumentasikan
program dan sikap dalam pemberian standar
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang bertanggung jawab kepada kepala
Puskesmas
3 Koordinator Membantu Ketua Tim Komite Mutu
Tim Mutu Pelayanan Klinisdalam pemberian standar
Yanis Rawat mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Jalan di Rawat Jalan

4 Anggota rawat Membantu Koordinator Tim Komite Mutu

jalan Pelayanan Klinisdalam pemberian standar
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
di Rawat Jalan

Ditetapkan di : Banda Mulia

Pada tanggal : 27 Februari 2017
KEPALA PUSKESMAS BANDA MULIA

Mulidar, SKM,M.KM
Nip. 196803151989032000