1. Nama : Sudarni
2. NIP : 19741002 200701 2 007
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II/C
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Alamat : Ds. Pekarungan RT.18 RW.06, kec. Sukodono, kab.sidoarjo
JAWA TIMUR
Menyatakan bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan peutihan ijin Belajar
adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila kemudian ari terdapat
peryataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pemohon
SUDARNI