SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Pada hari ini, Jum'at, tanggal Delapan Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas (18-07-2014), yang
bertanda tangan di bawah ini :

BAMBANG HARIYANTO, lahir di MALANG, tanggal Tujuh Belas bulan Juli tahun Seribu
Sembilan Ratus Enam Puluh Enam (17-07-1966), warga negara Indonesia, bertempat tinggal di
JL INSPOL SUWOTO RT 11 SIDODADI LAWANG DS BATURETNO KEC DAMPIT
KAB MALANG 65215, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Nomor :
3507251707660001 , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benarnya bahwa saya adalah
pemilik sah baik secara hukum maupun secara fisik atas kendaraan bermotor dengan ciri-ciri
sebagai berikut:

Jenis : Kendaraan Bermotor Roda Dua

Merk : HONDA

Type : MCB 07 WIN

Tahun : 2003

Warna : HITAM

Isi Silinder : 100 CC

No.Rangka : MH1HABD163K010680

No.Mesin : HABDE-1010431

No.BPKB : 6594055 J

No.Polisi : N-6403-WB

Atas Nama : ABDUL MANAF EFFENDY

Alamat : JL DR WAHIDIN SELATAN RT 01 RW 03 KEL PERAMANAN KEC BUGUL KIDUL

PASURUAN
Jenis :
Kendaraan Bermotor Roda Empat
Merk :
SUZUKI
Type :
SL.410
Tahun :
1991
Warna :
BIRU
Isi Silinder :
970 CC
No.Rangka :
SL410-370874
No.Mesin :
F10AID-269770
No.BPKB :
9774105 H
No.Polisi :
N-0725-UG
Atas Nama :
MUCHTAROM
Alamat :
LOWOKJATI 04 07 BATURETNO SINGOSARI MLG
Jenis : Kendaraan Bermotor Roda Dua

Merk : SUZUKI

Type : FD 100

Tahun : 2003

Warna : MERAH

Isi Silinder : 110 CC

No.Rangka : MH8FD110X3J229064

No.Mesin : E4011D-232143

No.BPKB : 5436903 J

No.Polisi : N-4669-HD

Atas Nama : KHODIR

Alamat : LOWOKJATI RT 1 4 BATURETNO SG SARI MALANG

Jenis : Kendaraan Bermotor Roda Dua

Merk : HAPPY

Type : HP100A

Tahun : 2008

Warna : BIRU HITAM

Isi Silinder : 100 CC

No.Rangka : MG8HB10MD8N000652

No.Mesin : HPTK 102030

No.BPKB : 5306096 J

No.Polisi : N 3464 JO

Atas Nama : HADI NUR HIDAYAT

Alamat : DSN KUBUNG RT 1 RW 4 NGENEP KARANGPLOSO MALANG

Jenis : Kendaraan Bermotor Roda Dua

Merk : HONDA

Type : NF 125 TR

Tahun : 2011

Warna : HITAM ABU ABU

Isi Silinder : 125 CC

No.Rangka : MH1JB9123BK555805

No.Mesin : JE91E2548801
 No.BPKB : H-10686348

No.Polisi : N 5858 BU

Atas Nama : MILA ISNAWATI

Alamat : DANAU LIMBOTO A5 C31 RT 02 RW 14 KEL SAWOJAJAR KEDUNGKANDANG

MALANG KOTA
Jenis :
Kendaraan Bermotor Roda Dua
Merk :
HONDA
Type :
C100
Tahun :
1992
Warna :
HITAM
No.Rangka :
ND01411065
No.Mesin :
NDE1013009
No.BPKB :
0677791 J
No.Polisi :
W-3325-BD
Atas Nama :
PULUNG AGUS SUGIARTO
Alamat :
RA KARTINI 16 17 KEBOMAS GRESIK
Jenis :
Kendaraan Bermotor Roda Dua
Merk :
HONDA
Type :
NC11B 1C AT (BEAT)
Tahun :
2008
Warna :
PINK
Isi Silinder :
110 CC
No.Rangka :
MH1JF21108K020453
No.Mesin :
JF21E-1070201
No.BPKB :
3263908 J
No.Polisi :
N-6750-BE
Atas Nama :
RIZAL NUR SETYO BUDI
Alamat :
JL DANAU SEMAYANG C3B 7 MALANG

Kendaraan mana yang bernilai cukup untuk menjadi jaminan kredit di PT. BPR. MANDIRI
ADIYATRA dengan nilai taksasi sebesar Rp. 30,000,000 (Tiga Puluh Juta Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun
juga, selanjutnya apabila dikemudian hari pernyataan saya ini terbukti berkebalikan atau tidak
sesuai dengan yang sekarang saya nyatakan maka, saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk itu
dan bersedia mempertanggungjawabkan tindakan saya tersebut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Dibuat dan ditandatangani di : Lawang-Malang
Tanggal : 18-07-2014

Yang membuat pernyataan,

BAMBANG HARIYANTO