PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ALWANI, S.Kep.Ners
NIP : 19741231 199803 1 022
Pangkat Gol./Ruang : Penata Muda Tk. I- III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 06 Oktober s/d 14 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Bilasundung
Desa Paok Motong Kecamatan Masbagik.

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

H. ALWANI, S.Kep.Ners
NIP. 19741231 199803 1 022

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ALI HASAN SADRI, Amd.Kep
NIP : 19691214 198903 1 003
Pangkat Gol./Ruang : Penata Tk. I – III/d
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 14 Oktober s/d 23 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Dusun Nyiur
Tebel Desa Dasan Lekong Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur.
No Hp : 081805237609

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

H. ALI HASAN SADRI, Amd.Kep

NIP. 19691214 198903 1 003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :PAEGAH
NIP : 1967217 198803 2 004
Pangkat Gol./Ruang : Penata Muda Tk. I – III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 23 Oktober s/d 31 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Kampung
Telaga Urung Desa Masbagik Utara Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur.
No Hp : 081918380657

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

PAEGAH
NIP. 1967217 198803 2 004

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ERNA MARDIANA, Amd.Kep
NIP : 19681231 198803 2 121
Pangkat Gol./Ruang : Penata Tk. I – III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 23 Oktober s/d 31 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Sekarteja
Kel. Pancor Kecamatan Selong Kabupaten Lombok Timur.
No Hp : 081805212348

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

HJ. ERNA MARDIANA, Amd.Kep

NIP. 19681231 198803 2 121

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNAWATI, Amd.Keb
NIP : 19721231 199303 2 013
Pangkat Gol./Ruang : Penata Tk. I – III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 10 Oktober s/d 18 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Kp. Karang
Baru Desa Masbagik Utara Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur.
No Hp : 081918344622

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ERNAWATI, Amd.Keb
NIP. 19721231 199303 2 013

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 02 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILAWATI
NIP : 19831101 200901 2 007
Pangkat Gol./Ruang : Pegatur II/c
Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 09 Oktober s/d 17 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Cepak Lauk
Desa Aikmel Kecamatan Aikmel Kabuaten Lombok Timur.
No Hp : -

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SUSILAWATI
NIP. 19831101 200901 2 007

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
3. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
4. Cuti Karena Alasan Penting
5. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
KECAMATAN MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376)
631183

Masbagik, 06 Oktober 2017

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Untuk Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur
Cq. Ka. Subbag Kepegawaian

di_
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FARIDA KOMALA SARI, AMKL
NIP : 19800525 200701 2 002
Pangkat Gol./Ruang : Penata Muda Tk . I – III/ b
Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik Kec. Masbagik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, yaitu :
tgl 20 Oktober s/d 28 Oktober 2017. Alamat saya selama menjalankan cuti adalah Denggen
Kel. Rakam Kecamatan Selong Kabuaten Lombok Timur.
No Hp : 087863407706

Demikian sura t Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

FARIDA KOMALA SARI, AMKL

NIP. 19800525 200701 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Masbagik.
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
9. Cuti Bersalin NIP. 19690221 200012 1 002
10. Cuti Karena Alasan Penting
11. Cuti Sakit Keputusan Pejabat yang berwenang
12. Keterangan Memberikan Cuti,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI. M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur di Selong.
5. Yang bersangkutan
6. Arsip