FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Jl. Ir. H. Juanda No. 15 Samarinda
Telpon / Fax (0541-748511)

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian : 28, Oktober 2017

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Hj.Muntamah Pendidikan terakhir : SD

Tempat / Tgl lahir : Bojonegoro, 21-Mei- Diagnosa Medis
1944 (bila ada) : Tidak ada
Jenis Kelamin : Perepuan Alamat : JL D.I Panjaitan RT 01
Umur : 73 Tahun Kel : Lempake Kec :
Status Perkawinan : Janda Samarinda Utara
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : Ny.Munawaroh Afifah
 Alamat : JL D.I Panjaitan RT 01 Kel : :Lempake Kec : Samarinda Utara
 No. Telp. : 085246702419
 Hub. dengan klien : Anak
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini
Klien mengatakan sudah tidak bekerja saat ini. Klien mengatakan hanya sebagai ibu rumah
tangga saat ini.
 Pekerjaan sebelumnya
Klien mengatakan pekerjaan sebelumnya yaitu berjualan sembako.
 Sumber pendapatan
Klien mengatakan sumber pendapatan saat ini yaitu dari kontrakan rumah. Klien
mengatakan memiliki beberapa kontrakan rumah.
 Kecukupan pendapatan
Klien mengatakan pendapatannya tiap bulan cukup buat kebutuhan sehari – hari.
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi
Klien mengatakan hobi nya yaitu mendengarkan musik kroncong. Klien mengatakan sering
mendengarkan musik kroncong saat siang hari untuk mengisi waktu luang.
  Bepergian/wisata
Klien mengatakan jarang berpergian untuk wisata hanya kadang kadang saja saat acara
acara tertentu.
 Keanggotaan organisasi
Klien mengatakan mengikuti pengajian tahlian dan selawatan setiap seminggu sekali.
 Lain-lain
Klien mengatakan mengikuti arisan setiap sebulan sekali.
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1. Fatkun Sudah meninggal Laki – Laki
2. Jumali Sudah Meninggal Laki - Laki
3.
4.
5.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

 Nama : Raihan Faris Khairi
 Umur : 10 bulan
 Penyebab kematian : Demam

c. Kunjungan keluarga
Klien mengatakan keluarga klien yaitu anak – anaknya sering mengunjunginya setiap
seminggu sekali dan pada saat hari libur.

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan
Klien mengatakan klien makan sehari 3 kali yaitu saat pagi, siang dan malam.
 Nafsu makan
Nafsu makan klien cukup bagus.
 Jenis makanan
Klien mengatakan biasanya klien makan nasi, sayur dan lauk pauk.
 Kebiasaan sebelum makan
Klien mengatakan kebiasaan klien sebelum makan biasanya klien makan cemilan.
 Makanan yg tidak disukai
Klien mengatakan klien tidak suka makan jengkol.
 Alergi terhadap makanan
Klien menatakan tdak memiliki alergi terhadap makanan apapun.
 Pantangan makan
Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan.
 Keluhan yang berhubungan dengan makanan
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dengan makanan.
2. Eliminasi
 a. BAK
 Frekuensi dan waktu
Klien mengatakan sering buang air kecil 4 kali sehari.
 Kebiasaan BAK pada malam hari
Klien mengatakan sering buang air kecil saat malam hari sebanyak 2 kali.
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat buang air kecil.
b. BAB
 Frekuensi dan waktu
Klien mengatakan buang air besar setiap sehari sekali
 Konsistensi
Konsistensi BAB klien baik.
 Keluhan yg berhubungan dengan BAB
Klian mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat buang air besar.
 Pengalaman memakai laxantif/Pencahar
Klien mengatakan klien tidak pernah memakai pencahar.
3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
Klien mengatakan mandi setiap hari sekali dan klien mengatakan mandi pada jam 2
siang.
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
Klien mengatakan memakai sabun saat mandi.
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
Klien mengatakan 2 kali sehari menggosok gigi yaitu pada saat bangun tidur dan
pada saat mandi.
 Menggunakan pasta gigi
Klien mengatakn menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi.
c. Cuci Rambut
 Frekuensi
Klien mengatakan klien mencuci rambutnya seminggu 2 kali.
 Penggunaan shampo (ya/tidak)
Klien mengatakan menggunakan shampoo saat mencuci rambutnya.
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku
Klien mengatakan menggunting kukunya setiap seminggu sekali setiap hari jumat.
 Kebiasaan mencuci tangan pakai Sabun
Klien mengatakan sebelum masak dan makan biasanya klien mencuci tangannya
menggunakan sabun.
 4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam
Klien mengatakan tidur saat malam hari yaitu mulai dari jam 09.00 sampai dengan jam
5 pagi.
 Lama tidur siang
Klien mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari.
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
Keluhan klien yang berhubungan dengan tidur yaitu klien mengatakan tidak bisa tidur
saat siang hari.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
Klien mengatakan jarang berolahraga untuk mengisi waktu luang hanya kadang kadang
saja berjalan – jalan disekitar rumah.
 Nonton TV
Klien mengatakan sering menonton tv pada saat siang untuk mengisi waktu luang.
 Berkebun / memasak
Klien mengatakan tidak pernah berkebun karena klien tidak memiliki kebun tetapi klien
sering belanja sayur dan memasaknya sendiri untuk mengisi waktu luang.
 Lain-lain
Klien mengatakan klien juga sering memberi makan peliharaannya yaitu ikan lele dan
burung, klien juga suka bermain dengan cucu nya yang masih berumur 5 bulan untuk
mengisi waktu luang.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):
 Merokok (ya / tidak)
Klien mengatakan tidak pernah merokok.
 Minuman keras/alkohol (ya / tidak)
Klien juga mengatakan tidak pernah minum minuman keras / alkohol
 Ketergantungan terhadap obat (ya / tidak)
Klien mengatakan tidak pernah ketergantungan obat.
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sholat ± 20 menit
2. Belanja Sayur ± 60 menit
3. Masak dan makan ± 30 menit
4. Memberi makan peliharaan ± 30 menit
ikan lele dan burung
5. Menonton TV ± 60 menit
6. Menyiram Tanaman ± 20 menit

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
 a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Klien mengatakan gatal – gatal diseluruh tubuh.
b. Gejala yang dirasakan
Klien mengatakan gatal – gatal diseluruh tubuh.
c. Faktor pencetus
Klien mengatakan keluhan yang klien rasakan biasanya dirasakan klien ketika
berkeringat.
d. Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
Klien mengatakan timbulnya gatal gatal biasanya klien rasakan mendadak.
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
Klien mengatakan sudah lama merasakan gatal – gatal tersebut dan klien tidak ingat
mulai kapan timbulnya gatal – gatal itu.
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik
Klien mengatakan pernah pergi berobat ke dokter praktik di dekat rumah sebanyak 2
kali.
 Pergi ke bidan/perawat
Klien mengatakan tidak pernah pergi ke bidan ataupun ke perawat untuk berobat.
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri
Klien mengkonsumsi obat – obatan yang dibelinya di apotek yaitu
amlodipine,viostin DS, Dexclosan
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tradisional.
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Klien pernah memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan muntah berak dan pernah
dibawa kerumah sakit 2 kali untuk di rawat.
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-lain)
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun.
c. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan.
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan pernah 2 kali dirawat di rumah sakit yaitu di Rs Islam dan di Rs
Dirgahayu.
e. Riwayat pemakaian obat
Klien pernah memakai salep SFPKS untuk gatal – gatal yang klien rasakan.

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV) :
 TD : 170 / 80 mmHg
 Nadi : 68 x/m
  Respirasi : 20 x/m
 Temperatur : 370C
b. BB/TB : 49 kg./150 cm maka IMT saat ini =........... KET. :...............
c. Rambut
Rambut klien terlihat bersih dan wangi. Rambut klien panjang dan agak bergelombang.
d. Mata
Mata klien konjungtiva normal, sklera normal, dan bentuk nya simetris.
e. Telinga
Telinga klien terlihat simetris, bersih dan fungsi pendengaran menurun.
f. Mulut, gigi dan bibir
Mulut klien terlihat simetris, pengecapan normal, membran mucosa lembab, keadaan
gigi ompong, dan klien tidak ada kesulitan menelan.
g. Dada
Tidak ada kelainan pada dada.
h. Abdomen
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada abdomen dan abdomen klien terlihat sedikit
buncit.
i. Kulit
Kulit klien terlihat bersih dan kriput.
j. Ekstremitas atas
5│5
k. Ekstremitas bawah :
5│5

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
2. Fungsi kognitif :
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik.
3. Status fungsional :
Status fungsional klien normal.
4. Status psikologis (skala depresi)
Klien tidak memiliki kelainan psikologis
5. Dukungan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien mengatakan dekat dengan anak ke 3 dan 7
karena klien tinggal satu rumah bersama anaknya yang ke 3 dan 7.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Rumah klien terlihat bersih dan tertata rapi.
 2. Penerangan :
Penerangan di rumah klien terlihat baik.di setiap ruangan selalu ada penerangannya.
3. Sirkulasi udara :
Rumah klien terlihat memiliki banyak ventilasi dan jendela di stiap ruangan.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Keadaan kamar mandi dan WC klien terlihat bersih dan wangi karena anak klien sering
membantu membersihkannya.
5. Pembuangan air kotor :
Pembuangan air kotor di selokan
6. Sumber air minum :
Klien mengatakan biasanya membeli air galon di dekat rumah klien
7. Pembuangan sampah :
Klien mengatakan membuang sampah seminggu 2 kali dan membuangnya di tempat
pembuangan sampah
8. Sumber pencemaran :
Klien mengatakan didaerah rumahnya tidak terdapat pabrik sehingga tidak ada pencemaran
yang mengenai lingkungan rumahnya
9. Penataan halaman (kalau ada) :
Penataan halaman klien terlihat bagus dan rapi banyak tanaman bunga dan terdapat juga
pohon.
10. Privasi :
Klien terbuka kepada keluarganya, jika klien mempunyai masalah dia hanya bercerita
kepada keluarganya
11. Risiko Injuri :
Klien kemungkinan bisa mengalami resiko injuri karena klien memiliki riwayat hipertensi

Data Penunjang
- Klien mengatakan tidak memiliki hasil pemeriksaan seperti laboratorium, radiologi, EKG,
USG dan CT Scan karena klien sudah lama tidak ke Rumah Sakit untuk memeriksakan
kesehatannya.
- Obat – obatan :
Klien mengkonsumsi obat – obatan yang dibeli di apotek yaitu amlodipine,viostin DS,
Dexclosan

ANALISA DATA

No. Data Fokus Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : - Klien mengatakan nyeri pada Agen Cidera Biologis Nyeri Akut
kedua kakinya
- Klien mengatakan pada
tengkuknya
Do : - Klien tampak merubah posisi
duduknya untuk menghindari
nyeri
- TD : 170/80

2. Ds : - Klien mengatakan jika Gangguan Rasa Nyaman

beraktivitas merasa tidak
nyaman
Do : - Klien tampak gelisah ketika
dikaji

3. Ds : - Klien mengatakan kulitnya Resiko Kerusakan Integritas

gatal – gatal Kulit
Do : -
 Prioritas Masalah
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………....
5. ………………………………………………………………………………………
6………………………………………………………………………………………..
7………………………………………………………………………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

WAKTU
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO EVALUASI
KEPERAWATAN

LAMPIRAN 1√
1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

NO Keluhan kesehatan atau gejala yg Selalu Sering Jarang Tidak

dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) pernah
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (0)
A. Fungsi Penglihatan √
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
B. Fungsi Pendengaran √
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging √
C. Fungsi Paru (Pernapasan) √
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas √
8. Berdahak / sputum √
D. Fungsi Jantung √
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah √
11. Nyeri dada √
E. Fungsi pencernaan √
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati √
14. Makan dan minum √
Banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan √
Buang air besar (mencret
Atau sembelit)
F. Fungsi Pergerakan √
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18. Nyeri persendian/bengkak √
H. Fungsi Persyarafan √
19. Lumpuh/kelemahan pada
Kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa √
21. Gemetar/Tremor √
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
I. Fungsi saluran perkemihan √
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada √
Malam hari
25. Tidak mampu mengontrol √
Pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH 6 3 16

Analisis Hasil :
Skor : < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : Masalah kesehatan kronis berat

LAMPIRAN 2
2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

a. Form SPMSQ ((Short Portable Mental Status Questioner)

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klien

No Item Pertanyaan Benar Salah

√
Jam berapa sekarang?
1
Jawab : Jam 15.00

√
Tahun berapa sekarang?
2
Jawab : 2017

√
Kapan Bapak/Ibu lahir?
3
Jawab : 21-Mei-1944

√
Berapa umur Bapak / Ibu sekarang?
4
Jawab : 73 Tahun

√
Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang?
5
Jawab : JL D.I Panjaitan RT 01 Kel. Lempake Kec. Samarinda Utara

√
Apa Nama Tempat ini ?
6
Jawab : Rumah

√
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
7
Jawab : Jokowi

√
Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia?
8
Jawab : 1945

√
Siapa nama ibu anda ?
9
Jawab :

√
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
10
Jawab : 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1

Score total =

Analisa Hasil :

Skore Benar : 8-10 : Tidak Ada Gangguan

Skore Benar : 0-7 : Ada Gangguan
 b. Form Mini Mental Status Exam (MMSE),

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1.
5 Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5
3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3
1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
3 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 2. 86
Kalkulasi
3. 79
4. 72
5. 65
3
Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2
4. Mengingat 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (misal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
5. Bahasa 9 4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar

Total Score untuk nilai Klien = Interpretasi Hasil :24 – 30 :Tidak ada gangguan kognitif
25
18 – 23 :Gangguan kognitif sedang
0 – 17 :Gangguan kognitif berat
Lampiran 3

STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan √
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya √
3 Memakan makanan yang telah disiapkan √
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri √
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC √
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) √
7 Buang Air kecil di kamar mandi √
(membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar √
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan √
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan √
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan √
uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk √
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan √
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk √
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan √
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)

15 2
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
Lampiran 4

4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu

minggu terakhir :
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu Tidak
yang bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ? Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu
minggu terakhir :
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya

JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 19 10

Analisa Hasil :
: terganggu = nilai 1

: Normal = nilai 0

Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai :16 – 30 : Depresi berat