Yogyakarta, 30 Januari 2015

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Tegalrejo
Di Tempat

Hal : Permohonan pembuatan surat pengalaman kerja

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Pringgo Arifianto

Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 7 September 1989

Jabatan Akhir : Dokter Internship

Periode 17 Maret 2014 – 21 Juli 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat pengalaman kerja sesuai dengan
masa kerja yaitu dari tanggal 17 Maret 2014 , sampai dengan tanggal 21 Juli 2014. Guna
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I
( PPDS I ).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini saya lampirkan :
1. Fc. KTP
2. Fc. STR
3. Fc. SIP

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Hormat saya,

dr. Muhammad Pringgo Arifianto