58

Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S.1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

Kepada
Yth. Bapak / Ibu / Saudara/i
di

Tempat

Dengan hormat,

Sehubugan dengan pelaksanaan penelitian yang berjudul “Hubungan

Anatara Monitoring Parental Dengan Konsumsi Alkohol Pada Remaja di
Kelurahan Pojok Kota Kediri Tahun 2017”, saya mohon Bapak / Ibu /
Saudara/i berkenan memberikan informasi yang berkaitan dengan pelaksanaan
penelitian tersebut diatas. Apabila Bapak / Ibu / Saudara/i terlibat dalam penelitian
dimohon menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan (informed
consent).

Kediri, April 2017

Hormat saya,

Ifa Karimatun Nisak

NIM. 13620846
 59

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S.1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Setelah mendapat keterangan serta mengetahui manfaat dan tujuan

penelitian yang berjudul “Hubungan Anatara Monitoring Parental Dengan

Konsumsi Alkohol Pada Remaja di Kelurahan Pojok Kota Kediri Tahun

2017”, menyatakan (setuju / tidak setuju *) diikut sertakan dalam penelitian

dengan catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun

berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa yang saya informasikan

dijamin kerahasiaannya.

Kediri, April 2017

Responden

( )

*
) Coret yang tidak perlu
 60

Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA MONITORING PARENTAL DENGAN KONSUMSI

ALKOHOL PADA REMAJA DI KELURAHAN POJOK
KOTA KEDIRI TAHUN 2017

Kode responden :
Tanggal pengambilan data :
Nama responden (inisial) :
A. Data Umum

Petunjuk pengisian:

Isilah pertanyaan berikut secara lengasung, pilihlah salah satu dari

beberapa pilihan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada

kotak yang telah disediakan.

1. Jenis kelamin:

1) Laki-laki :

2) Perempuan :

2. Usia:

1) 12-15 tahun :

2) 15-18 tahun :

3) 18-21 tahun :

3. Tempat tinggal:

1) Tinggal bersama orangtua :

2) Tinggal tidak bersama orangtua :

 61

4. Usia orangtua:

1) Dewasa awal (26-35 tahun) :

2) Dewasa akhir (36-45 tahun) :

3) Lansia awal (46-55 tahun) :

4) Lansia akhir (56-65 tahun) :

5) Manula (> 65 tahun) :

5. Pendidikan orangtua:

1) Pendidikan Dasar (SD) :

2) Pendidikan Menengah (SMP, SMA) :

3) Perguruan Tinggi (PT) :

6. Pekerjaan orangtua:

1) Petani :

2) Swasta :

3) Wiraswasta :

4) PNS :

B. Monitoring Parental

Petunjuk pengisian:

1. Responden diharapkan mengisi pertanyaan sesuai petunjuk pengisian

dan keadaan yang dirasakan sebenar-benernya.

2. Berikan tanda checklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat

saudara/i dengan ketentuan sebagai berikut:

TP : Tidak pernah

KK : Kadang - kadang

S : Sering
 62

3. Bila saudara/i ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup

memberikan tanda garis dua (=) pada tanda checklist (√) yang salah

kemudian tuliskan kembali tanda checklist (√) pada jawaban yang

dianggap benar.

No. Pertanyaan TP KK S
1. Apakah orangtua kamu menetapkan aturan-
aturan dalam memecahkan konflik?
2. Apakah orangtua kamu memberikan umpan
timbal balik dalam memecahkan konflik?
3. Apakah orangtua kamu melakukan curah
pendapat terhadapmu?
4. Apakah orangtua kamu bersepakat tentang
pemecahan masalahmu?
5. Apakah orangtua kamu menulis kesepakatan
dalam pemecahan masalahmu?
6. Apakah orangtua kamu menetapkan waktu
untuk suatu tindak lanjut dalam melihat
kemajuan yang kamu capai?
7. Apakah kamu dalam berkomunikasi terbuka
dengan orantuamu?
8. Apakah orangtua kamu memberikan
dukungan terhadapmu?
9. Apakah orangtua kamu memberikan
perasaan positif terhadapmu?
10. Apakah orangtua kamu mengembangkan
kedisiplinan terhadapmu?
11. Apakah orangtua kamu mengetahui
keberadaanmu diluar?
12. Apakah orangtua kamu mengetahui aktivtas
yang kamu lakukan diluar?
13. Apakah orangtua kamu mengetahui teman-
teman kamu diluar?
14. Apakah orangtua kamu menerapkan
kedisiplinan untuk tingkah laku negatifmu?
 63

C. Konsumsi Alkohol

No. Pertanyaan TP P KK S
1. Apakah kamu pernah mengkonsumsi
minuman beralkohol?
2. Jika pernah, apakah kamu sering
mengkonsusmsi alkohol dalam 1 tahun?
3. Apakah kamu sering mengkonsumsi
minuman beralkohol setiap hari?
4. Apakah kamu pernah dalam sehari
mengkonsumsi minuman beralkohol
setidaknya lebih dari satu botol?
5. Jika pernah, apakah kamu pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol mulai
dari malam hingga pagi?
6. Apakah kamu pernah menghabiskan waktu
seharian hanya dengan ditemani alkohol?
7. Apakah kamu sering memiliki keinginan
mengkonsumsi minuman beralkohol?
8. Jika ya, apakah kamu langsung
mengkonsumsi minuman beralkohol ketika
memiliki keinginan?
 64

Lampiran 5
 65

Lampiran 6
 66

Lampiran 7
 67

Lampiran 8

LEMBAR BIMBINGAN PENYUSUN SKRIPSI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S.1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

Nama : Ifa Karimatun Nisak

NIM : 13620846
Judul skripsi : HUBUNGAN ANTARA MONITORING PARENTAL DENGAN
KONSUMSI ALKOHOL PADA REMAJA DI KELURAHAN
POJOK KOTA KEDIRI TAHUN 2017
Pembimbing 1 : Ifana Anugraheni, S.Kep.Kep.,Ns.,M.Kep

No. Tanggal Rekomendasi TTD

1. 19 oktober 2016 Konsul judul dan jurnal

Konsul bab 1
2. 21 oktober 2016
Revisi latar belakang
Revisi penulisan
3. 24 oktober 2016
Perbaiki sitasi
Konsul bab 2
4. 29 oktober 2016
Tambah konsep pada 2.2, 2.3 dan 2.4

5. 20 februari 2017 Tambah konsep pada 2.2 dan 2.4

6. 13 maret 2017 Konsul bab 3 dan 4

Revisi definisi operasional

7. 5 april 2017
Revisi koesioner

8. 8 april 2017 Revisi koesioner dan skoring

9. 9 april 2017 Acc uji propoal

 68

Lampiran 9

LEMBAR BIMBINGAN PENYUSUN SKRIPSI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S.1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

Nama : Ifa Karimatun Nisak

NIM : 13620846
Judul skripsi : HUBUNGAN ANTARA MONITORING PARENTAL DENGAN
KONSUMSI ALKOHOL PADA REMAJA DI KELURAHAN
POJOK KOTA KEDIRI TAHUN 2017
Pembimbing II : Fatma Sayekti S.Kep MNS.

No. Tanggal Rekomendasi TTD

1. 20 oktober 2016 Konsul judul dan jurnal

Konsul bab 1
2. 26 oktober 2016 Revisi cover
Revisi latar belakang
Revisi penulisan
3. 8 februari 2017 Revisi latar belakang
Revisi sitasi

Konsul bab 2
4. 23 februari 2017
Tambah konsep pada bab 2

5. 8 maret 2017 Revisi pada 2.3 dan 2.4

Revisi 2.4
6. 25 maret 2017
Konsul bab 3 dan bab 4

7. 31 maret 2017 Revisi koesioner

8. 10 april 2017 Acc uji proposal

69