BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman
dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus
mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi,
psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman
pengobatan yang didelegasikan oleh dokter. Dalam lingkup perawatn
kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu memecahkan
masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat
harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk
membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik
dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Berdasarkan
uraian tersebut di atas, maka kami tertarik untuk menelaah lebih jauh
mengenai Pengkajian dalam asuhan keperawatan.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa saja jenis-jenis data ?
2. Apa saja sumber-sumber data ?
3. Apa saja metode pengkajian data ?
4. Bagaimana cara pengkajian data ?
1.3. Tujuan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah
membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan
thesis penelitian, maupun sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan
skripsi maupun karya tulis lainnya
1.4. Manfaat

1
1. menjelaskan tentang Pengumpulan Data
2. menjelaskan tentang Tipe Data
3. menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
4. menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
5. menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
6. menjelaskan tentang Mendokumentasi Data

BAB II
PEMBAHASAN

2
2.1. Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan
lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif
yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien
tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau
laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh, klien mungkin
menggambarkan nyerinya sebagai ”nyeri tajam, bergetar pada abdomen”.
Pengamatan perawat dapat, ”klien berbaring miring ke kanan dengan
memegangi abdomen, terlihat wajah meringis”. Perawat melakukan
pemeriksaan terfokus dan mencatat hanyapengamatan dan hindari
menginterpretasi perilaku (misalnya ”Klien menoleransi nyeri dengan
buruk”). Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang
didapat. Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah
medis yang tepat (mis. ”Klien menguraikan nyeri konstan, tajam, bergetar
pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri mulai dirasa 48 jam sebelum
dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan yang banyak mengandung
lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan antasid”). Pengumpulan data
lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan
dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien
terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh
perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah
interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai
mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan
akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak
lengkap atau tidak sesuai. Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak
berhasil mengumpulkan informasi yang relevan dengan area spesifik atau jika
perawat tidak teratur atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data

3
 menjadi tidak lengkap jika perawat lalai untuk mengumpulkan semua
informasi area spesifik, mengambil konklusi tentang masalah potensia, atau
membuat asumsi tanpa validasi. Data yang tidak sesuai adalah tidak
berhubungan dengan area yang sedang di kaji.
2.2. Jenis-Jenis Data
Data yang diambil dari pasien harus selalu faktual dan tidak interaktif.
Data
terbagi menjadi 2 jenis, yaitu :
2.2.1. Data subyektif
Data subyektif merupakan data yang berasal dari ucapan pasien.
Data ini data ini hanya bisa terlihat melalui tingkah laku seseorang
dan dapat dijelaskan atau hanya dapat diabsahkan oleh yang
bersangkutan. Contohnya orang yang merasa gatal, kesakitan,
ataupun perasaan cemas. Data subyektif bisa dikatakan sebagai data
tertutup karena didalamnya terdapat gejala atau symptoms dari
pasien.
2.2.2. Data obyektif
Data ini merupakan data yang diperoleh dari penglihatan
perawat. Data ini juga bisa dideteksi oleh pengamat atau di uji
dengan menggunakan standar. Contohnya perubahan warna kulit
pada pasien, ;perubahan tekanan darah. Data obyektif bisa disebut
data terbuka, karena di dalamnya tanda atau signs dari pasien.
2.3. Area Pengkajian
Area pengkajian pada pasien bisa meliputi :
1. Identifikasi Informasi
Hal yang perlu diidentifikasi seperti nama, usia, pekerjaan, dan
sebagainya.
2. Persepsi tentang penyakit dan situasi yang mencakup gejala klinis
dan alasan mencari bantuan dalam penanganan penyakitnya.

4
 3. Stresor yang mempengaruhi kesehatan pasien, bisa dikaji juga
tentang coping mechanisms yang dilakukan.
4. Gaya Hidup
Bisa mencakup kegiatan, jadwal kegiatan, dan bagaimana hal
tersebut dipengaruhi oleh penyakit.
5. Faktor- Faktor Sosio Kultural
Hal ini bisa saja menjadi pengaruh kebutuhan kesehatan, misalnya
keyakinan kepercayaan, praktek kesukuuan atau etnis.
6. Kebutuhan Dasar
Meliputi keadaan fisiologi maupun psikologi, dan juga kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

2.4. Tipe Data

Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan
objektif. Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai
contoh, adanya nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat
memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas
nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas,
ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat
memberikan data subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus
waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang
teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam
tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data
objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran celsius pada
termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan lingkar
kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.

5
2.5. Sumber-sumber Data
Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan
kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang
berkaitan. Setiap sumber memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan
klien, prognosis yang diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan
kesehatan, dan pola kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan
terhadap kebutuhan perawatan kesehatan klien.
1. Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang
terbaik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan dengan baik
dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutuhan
perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa
lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari. Namun demikian penting juga artinya untuk
mempertimbangkan lingkungan dimana perawat berinteraksi dengan
klien.
2. Keluarga dan orang terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber
primer informasi tentang bayi dan anak-anak dan klien yang sakit
kritis.
3. Anggota tim perawatan kesehatan
Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat,
profesional kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja
dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian
merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus
berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain. Setiap
anggota dari tim perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang
berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi serta mengkomunikasikan

6
 data dan menguatkan informasi dari sumber lain.
4. Catan medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan
informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau
memberikan informasi baru.
5. Catatan lainnya
Jika klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau
klinik rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari catatan
ini tetapi terlebih dahulu mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali
klien.
6. Tinjauan literatur
Menelaah literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang
penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.
7. Pengalaman perawat
Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan
meningkat karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan
pengetahuan yang relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data
yang menghindari pertimbangan tidak berguna dari informasi yang
tidak diperlukan.
2.6. Metode Pengumpulan Data
2.6.1. Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana
perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik
klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk
mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.
1. Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah
mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data
selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
2. Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan

7
 masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam
pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
3. Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung
adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau
dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi
informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
4. Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka
ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata.
Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif
menguraikan status kesehatan mereka.
2.6.2. Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan
tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat
keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda,
kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.
Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan
langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
1. Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang
klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status
perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.
2. Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya
alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal
tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat
untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari
perawatn kesehatan.
3. Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang

8
 penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat
menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau
bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada
bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat
informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu
memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien.
Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah
menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi
alergi terhadap makanan, obat-obatan. Perawat juga
mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan
tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara
rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap penyakit
hepar dan lain-lain.
5. Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data
tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah.
Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko
terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang
struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan
dalam merencanakan asuhan.
6. Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem
pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga
lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi

9
 tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga
gunakan untuk mengatasi stres.
7. Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk
spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas
kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam
menjalani keyakinan mereka.
8. Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk
mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji
tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada
klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala
perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data
subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.
2.6.3. Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik
mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang
tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur
tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua
bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi. Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar,
yang merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding
dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan
nilai dari objek dalam kategori yang sama. Sebelum melakukan
pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan
yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses

10
pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran
klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.
1. Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti
halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen
pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan
tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa
menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat
kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh
dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data
objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas,
ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang
diperikasa.
2. Teknik Pemeriksaan Fisik
Perawat menggunakan inspeksi, palpasi,perkusi dan
auskulortasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap
teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk
memastikan pengumpulan data yang akurat.
3. Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat
penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan
ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam
riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data
laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah
keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya
tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa. Pemeriksaan
laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit,
pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian

11
 besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan
tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.
2.7. Merumuskan Penilaian Keperawatan
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang
dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien
(Bandman & Bandman, 1995). Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar
untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi
yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk
menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk
mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam
format diagnosa keperawatan.
1. Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien.
Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat
memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam
kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan
kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan
data klinis yang telah diketahui. Pengkajian masalah berarti
mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan
nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir,
menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang
akurat dan bermakna dari masalah klien.
2. Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan
objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi
informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung
pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana
data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa
keperawatan tertentu. Selama pengelompokan data, perawat

12
 mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien
yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan.
Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa
keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk
mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk
keperawatan klien.
2.8. Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu
hal tidak dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua
data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang
tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar
untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal
tersebut dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status
klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik
perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan
pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional.
Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

13
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Data yang diambil dari pasien harus selalu faktual dan tidak interaktif.
Data terbagi menjadi 2 jenis, yaitu :
1. Data subyektif
2. Data obyektif
Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan
kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang
berkaitan. Metode pengkajian data dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Teknik wawancara keperawatan
2. Teknik kesehatan keperawatan
3. Pemeriksaan fisik
3.2. Saran

14
 Sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan
untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang
lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah klien.

DAFTAR PUSTAKA

Berger, J. Karen and Williams. 1999. Fundamental Of Nursing; Collaborating for

Optimal Health, Second Editions. Apleton and Lange. Prenticehall. USA
Poter & Perry. 2005. Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan
praktik, Ed 4. Jakarta : EGC
www.nursingworld. 1998.: Collaborations and Independent Practice: Ongoing
Issues for Nursing. Diakses pada tanggal 19 Nopember 2009

15