Long Case Temmy
Long Case Temmy
Oleh :
Temmy - 112015314
Pembimbing :
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Sudah menikah
Bangsa : Indonesia
Masuk RS tanggal : 19 Desember 2017
Ruang perawatan : Ruang Rawat Inap Mawar
Rujukan/datang : Datang diantar keluarga
II. RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
Tanggal 9 Januari 2017 pukul 10.15 WIB, di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis :
Tanggal 9 Januari 2017 pukul 11.10 WIB, dilakukan alloanamnesis dengan kakak
pasien di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
o KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena sering mengamuk sejak 1
bulan yang lalu.
B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)
2. ALAM PERASAAN
Mood : Eforia
Afek : luas
Keserasian : serasi
3. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : perlu observasi
Ilusi : (-) Tidak ada
Depersonalisasi : (-) Tidak ada
Derealisasi : (-) Tidak ada
4. FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf pendidikan : SMA
Pengetahuan umum : Baik
Kecerdasan : Cukup
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik
Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
Daya ingat
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Segera : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Visuospasial : Baik
Kemampuan menolong diri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
kecil dan berpakaian sendiri)
5. PROSES PIKIR
Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
Isi pikir
a. Waham : Ada, waham rujukan
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
6. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. saat wawancara, pasien tampak tenang.
7. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Terganggu
8. TILIKAN
Tilikan I pasien menyangkal total terhadap penyakitnya.
9. RELIABILITAS
Dapat dipercaya
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan diantar kakaknya karena sering
mengamuk sejak 1 bulan yang lalu, mudah tersinggung dan marah, berteriak-teriak. Pasien
pernah memukuli kakak laki-lakinya saat datang menjenguk ke rumahnya. Sering bicara
sendiri, kadang pembicaraan tidak nyambung, tetapi kadang masih dapat nyambung, bicara
cepat dan banyak. Sulit tidur dan terkadang tidak tidur sama sekali. Pasien sering begadang
karena tidak merasa mengantuk dan sering keluar rumah tengah malam. 2 bulan yang lalu
pasien pernah hilang dari rumah, Sering mengatakan kalau kakaknya mengambil hak
warisannya, menggangap dirinya lebih baik dalam mengatur uang dibanding kakaknya,
curiga kakaknya ingin menjahati dirinya dan membuat dirinya menjadi gila. Selalu meminta
uang kepada kakaknya. Mengatakan selalu diawasi oleh seorang pria dari Amerika, tetapi
tidak kenal dengan pria tersebut, banyak didekati pria-pria yang ingin menjadi pacarnya
karena dirinya sangat cantik. Tidak mendengar bisikan yang mengkomentari dirinya, atau
menyuruhnya melakukan sesuatu. Jarang bersosialisasi dengan tetangga, berinteraksi hanya
dengan kakak laki-laki pasien. Pasien tidak bekerja dan hanya di rumah saja. Masih dapat
melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci pakaian sendiri. Tidak dapat mengelola uang
dengan baik, uang untuk membeli makanan selalu dibelikan rokok oleh pasien, jarang mandi
dan harus dipaksa.
Pada tahun 2000 pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
selama kurang lebih 2 minggu karena lebih sering diam di rumah, tampak murung,
melamun, sering menangis sendiri, mudah tersinggung dan tampak tidak bersemangat, tidak
banyak bicara dan seperti malas melakukan sesuatu. Tidak ada ide atau percobaan untuk
bunuh diri. Setelah perawatan, pasien kontrol selama 1 tahun dan rutin minum obat,
setelahnya pasien tidak kontrol ke RSJSH. Pasien kontrol ke klinik di Cidodol, rutin kontrol
dan minum obat dan berobat disana selama sekitar 10 tahun. Pasien dapat bekerja di
konveksi, dan tidak ada masalah dalam pekerjaan. 5 tahun yang lalu, pasien dibawa kembali
ke RSJSH karena mengamuk dan memukuli kakak laki-lakinya. Bicara tidak nyambung,
dan mengatakan kalau kakaknya mengambil seluruh uang hak warisannya dan tidak mau
membaginya dengan dirinya. Keluhan timbul setelah ibu pasien meninggal. Pasien juga
diketahui tidak meminum obat tetangga pasien melihat pasien membuang obat-obatnya di
selokan.
Diagnosis kerja adalah Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala Psikotik,
dikarenakan :
F0 tersingkir karena berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan medik umum. Pada
pemeriksaan fisik saat ini tidak ditemukan kelainan neurologis.
F1 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif maupun alkohol.
F2 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis pasien pernah mengalami episode
afektif di masa lampau.
F31.2 Gangguan Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala
Psikotik karena memenuhi pedoman diagnostik:
o Episode berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang
biasa dilakukan.
o Adanya perubahan afek disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang.
o Terdapat sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif atau campuran) di masa lampau.
Diagnosis aksis II
Pasien tidak memiliki gangguan retardasi mental, perlu eksplorasi untuk menentukan
gangguan kepribadian.
Diagnosis aksis III
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol tekanan
darah dan tidak minum obat.
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : keluarga tidak mengetahui tentang penyakit pasien, dan
tidak memperhatikan kepatuhan minum obat pasien
Diagnosis aksis V
GAFF Current : 60-51 ( Gejala sedang, disabilitas sedang)
GAFF HLPY : 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
VIII. TERAPI
1. Rawat inap untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka
Asam valproat tab 2x250mg
Risperidone tab 2x2mg
Lorazepam tab 1x1mg
Amlodipin tab 1x10 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala
yang mungkin muncul, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek
samping pengobatan dan prognosis penyakit. Melibatkan keluarga dalam
pemulihan, pertama memberikan apresiasi atas kepedulian keluarga pasien
mengantar berobat selama ini. Memberikan penjelasan bahwa pasien masih harus
terus berobat karena dengan berhenti minum obat gejala dapat timbul kembali,
pentingnya mengawasi pasien minum obat dan kontrol rutin setelah pulang dari
rumah sakit untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dan meningkatkan
hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya dan lingkungannya agar
mendapat lebih banyak dukungan.
4. Psikoterapi
Menunjukkan empati dan sikap optimistik
Bantu pasien mengubah tingkah lakunya sendiri menjadi lebih positif
dengan meniadakan kebiasaan yang tertentu
IX. PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam