Patent ductus arteriosus (PDA) merupakan kelainan yang sering dijumpai pada

neonatus prematur. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dikemukan perihal hubungan
antara jumlah hitung platelet dengan penutupan PDA. Percobaan pada binatang telah
menunjukkan adanya penempelan platelet aktif pada lumen ductus arteriosus (DA)
beberapa menit setelah lahir, hal ini diperkirakan berperan penting dalam penutupan DA
oleh remodeling luminal dan luminal.

Berbagai penelitian pada manusia yang mencari hubungan antara jumlah platelet
dan penutuan PDA menggunakan metoda retrospektif, seringkali tanpa rancangan penelitan
yang baik, dan mendapatkan kesimpulan yang saling bertentangan. Sebuah penelitian
sistematik terbaru melaporkan ditemukannya hubungan marginal antara trombositopenia
pada beberapa hari pertama setelah lahir dan PDA pada bayi prematur. Namun, terdapat
beberapa kelemahan dari penelitian yang diikutsertakan dalam meta-analisis. Tidak ada
penelitian prospektif pada analisis tersebut, dan hanya sedikit penelitian yang mengevaluasi
trombositopenia dalam waktu 24 jam setelah lahir. Dengan pertimbangan terebut, peneliti
merancang penelitian kohort prospektif ini untuk mengevaluasi, apakah trombositopenia di
hari pertama setelah lahir pada neonatus prematur berkaitan dengan keterlambatan
penutupan PDA dan dengan proporsi hemodynamically significant PDA (Hs-PDA) yang
leibh tinggi dalam 72 jam dan hari 7 setelah lahir.

Metode Penelitian

Penelitian kohort prospektif pada NICU tingkat III di India Utara dari Juli 2013
hingga Desember 2014. Penelitian telah mendapatkan ijin dari komite etik penelitian.

Dalam waktu 24 jam setelah lahir, peneliti melakukan skrining terhadap seluruh
bayi prematur (usia gestasi 26 0/7 hingga 33 6/7 minggu) dengan platelet yang telah diperiksa
(menggunakan SF-3000 [Sysmex, Ramsey, MN] atau LH-750 [Beckman Coulter, Brea,
CA]) untuk indikasi klinis yang telah memiliki hasil pemeriksaan. Untuk memaksimalkan
peluang mendapatkan pasien stabil dengan trombositopenia, peneliti juga melakukan
skrining pada bayi prematur dari ibu dengan pregnancy-induced-hypertension (PIH).
Peneliti mengelompokan subyek penelitian dalam waktu 24 jam setelah lahir hingga jumlah
sampel penelitian setiap kelompok tercapai: kelompok A, jumlah platelet >150.000/µL;
kelompok B, jumlah platelet 100.000 – 149.000/ µL; dan kelompok C, jumlah platelet
<100.000/ µL.

Peneliti mengeksklusi pasien bayi dengan kondisi sebagai berikut: asfikisa perinatal (Nilai
Apgar <7 pada 5” atau pH umbilical <7.1), sindrom klinis sepsis awitan dini (EOS) dengan
adanya faktor resiko sepsis dan atau rontgen dada menunjukkan pneumonia, suspek atau
terbukti infeksi intrauterin, penyakit jantung bawaan dari hasil pemeriksaan
echokardiografi, malformasi mayor, atau sindroma yang diketahui berkaitan dengan PDA.

Peneliti mengikutsertakan subyek penelitian setelah mendapatkan inform consent

prang tua, meliputi ijin untuk pemeriksaan hitung jumlah platelet pada bayi dari ibu dengan
PIH, oleh karena pemeriksaan tersebut bukan standar pelayanan pada bagian NICU kami.
Kami tidak megikutsertakan subyek jika orang tua membatalkan ijin di tengah penelitian
berlangsung atau jika, kualitas echocardiogram kurang optimal dan berpotensi
mempengaruhi pengukuran hasil luaran primer.

Periode penelitian hingga 10 hari. Peneliti yang telah terlatih echokardiografi

neonatus,mealukan pemeriksaan echocardiogram serial satu kali perhari (interval 24 ± 4
jam) dari hari 1 hingga 7 dan pada hari 10 atau sampai diantara penutupan PDA, kematian,
atau pulang dari rumah sakit, yang mana saja yang terlebih dahulu. Peneliti menggunakan
mesin ultrasound portabel MicroMaxx (Sonosite, Inc, Washington, DC) dengan mode
Doppler warna dan menggunakan transduser kurvilinear 8-10 MHz. Dalam periode 18 jam
diantara setiap pemeriksaan echokardiogram, hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh para ahli
echokardiografi neonatus secara acak, melalui video pemeriksaan echokardiogram. Hasil
temuan ahli digunakan sebagai standar baku emas. Pada subyek dengan DA yang
dinyatakan telah menutup, dilakukan echokardiogram ulang setelah 24 jam untuk
mengkonfrimasi bahwa PDA tidak terbuka kembali.

Definisi PDA berdasarkan temuan adanya aliran darah pada DA yang terdeteksi
menggunakan Doppler warna. Konfirmasi tersebut menggunakan mode Doppler pulse-
wave kontinyu serta untuk melihat arah aliran darah pada DA. Peneliti mengukur diameter
DA, kecepatan ductal maksimal Vmax (m/s), perbandingan PDA terhadap diameter arteri
pulmonal kiri, aliran diastolik antegrade arteri pulmonal, aliran diastolik antegrade arteri
pulmonal kiri, rasio atrium kiri/aorta dan rasio ventrikel kiri/aorta, output ventrikel kiri,
output ventrikel kanan, aliran output ventrikel kiri ke vena cava superior, rasio E/A (early
diastolic filling/kontraksi atrium), waktu isovolumetrik-relaksasi, dan pola aliran diastolik
pada aorta descending berdasarkan gambaran standar. Setiap parameter diukur dua kali dan
dirata-rata untuk meminimalisir variabilitas antara pemeriksa. Jika perbedaan antara 2
bacaan >20%, peneliti mengulang seluruh pnegukuran, kemudian langsung dikonfrimasi
oleh ahli. Peneliti menilai parameter diatas serta menggunakan nilai gabungan ≥21 untuk
menentukan Hs-PDA, sesuai kriteria yang telah divalidasi dan dipublikasikan.

Pada bagian kami, pemeriksaan echokardiogram Doppler warna termasuk dalam

pelayanan rutin, pemeriksaan tersebut dilakukan pada bayi BBLR pada 24 jam pertama dan
pada seluruh neonatus dengan indikasi klinis. Seluruh Hs-PDA klinis dan echokardiografik
diberikan pengobatan farmakologis. Pada penelitian sebelumnya, ditemukan penutupan DA
pada 35% bayi prematur dengan jumlah platelet normal dan 0% pada kelompok
trombositopenia. Dengan memperkirakan rasio antara kelompok A dan C ialah 2:1, untuk
mendeteksi tingkat penutupan PDA dengan perbedaan 35% serta dengan α-error 5% dan
kekuatan (power) 80%, peneliti memerlukan subyek penelitian sejumlah 36 dan 18 secara
pada kelompok tersebut, secara berurutan. Untuk kelompok B, didapatkan sejumlah 18
subyek penelitian.

Peneliti membandingkan variabel katergorik 3 kelompok menggunakan uji X2 untuk

melihat tren. Kemudian, uji normalitas variabel numeric dilakukan menggunakan uji
Shapiro-Wilk dan Q-Q plot. Jika data berdistribusi normal, data akan dibandingkan
menggunakan analisis variasi untuk tren linier; jika data tidak berdistribusi normal, analisis
dilakukan menggunakan uji Jonckheere-Terpstra. Peneliti membandingkan waktu
penutupan PDA menggunakan uji log-rank untuk trend dan untuk mengukur besar pengaru
hazard ratio (HR) penutupan DA pada kelompok C dibandingkan kelompok A (kelompok
A merupkan kelompok referensi).
 Kemudian dilakukan analisis sebanyak 2 kali, dengan variasi variabel yang berbeda.
Analisis pertama terdiri dari variabel minimal: kematian, waktu pulang dari rumah sakit,
pembatalan ijin sebelum hari ke 10, atau tidak adanya penutupan PDA pada hari ke 10.
Analisis kedua terdiri dari kelompok variabel yang lebih lengkap : kematian, waktu pulang
dari rumah sakit, pembatalan ijin; sepsis dengan kultur positif, pemberian platelet atau
NSAID sebelum hari ke 10, atau tidak adanya penutupan PDA pada hari ke 10. Alasan
analisis kedua menggunakan variabel yang leibh lengkap ialah adanya sepsis, pemberian
platelet, dan NSAID yang dapat mempengaruhi penutupan PDA, tanpa bergantung pada
jumlah platelet awal.

Untuk analisis multivariable regresi Cox proportional hazard seluruh populasi,

peneliti mengikutsertakan variabel dasar yang menunjukkan hasil yang signfikan pada
analisis univariat dan hasil hitung platelet, untuk menentukan faktor resiko independen
waktu penutupan DA. Kami menggunakan SPSS versi 21 (IBM-SPSS, Armonk, NY) untuk
analisis data.

Hasil penelitian

Gambar 1 menunjukkan alur subyek penelitian. Sejumlah 35 neonatus pada kelompok A,

18 pada kelompok B, dan 17 pada kelompok C masing-masing mengikuti penelitian sampai
akhir dan data subyek dianalisa. Karakteristik dasar pada setiap kelompok ditemui serupa.
(Tabel 1).

Gambar 2 menunjukkan kurva Kaplan-Meier kelompok variabel terpilih minimal

dan lengkap. Pada variabel minimal, median waktu penutupan PDA kelompok C ialah 10
hari (6-10), pada kelompok A 2 hari (2-2), dan kelompok B 2 hari (2-3) (p <0.001). HR
(95% confidence interval [CI]) penutupan PDA pada kelompok C ialah 0.134 (0.06 – 0.32),
dengan perbandingan refrensi terhadap kelompok A. Temuan ini bermakna bahwa, pada
pasien dengan DA terbuka pada saat pemeriksaan, resiko penutupan (segera) PDA pada
kelompok C hanya 0.1% dari kelompok A.
 Peneliti mengambil data dari studi populasi keseluruhan kemudian mengevaluasi
variabel dasar menggunakan analisis univariat, untuk menentukan asosiasi yang signifikan
dengan waktu penutupan PDA : jumlah platelet absolut (dikalikan 10.000/µL), usia
gestasional, indikasi pemeriksaan jumlah platelet, skor Apgar menit 1, pH darah umbilical,
ketuban pecah dini prematur, hipertensi gestasional, jenis kelamin, berat badan lahir, dan
jenis persalinan (tabel 2). Diantara variabel tersebut, jumlah platelet absolut, berat badan
lahir, indikasi pemeriksaan jumlah platelet, dan hipertensi gestasional berasosiasi dengan
waktu penutupan PDA secara signifikan.

Saat peneliti mengikutsertakan variabel-variabel tersebut sebagai variabel prediktor

dalam model regresi Cox proportional hazard, hanya variabel jumlah paletelet absolut
(dikalikan 10.000/µL)yang ditemukan sebagai prediktor independen terhadap waktu
penutupan PDA (Tabel 2). Hasil adjusted HR (95% CI) ialah 1.045 (1.019 – 1.07; p <
0.001), hal tersebut bermakna bahwa pada setiap peningkatan jumlah platelet 10.000
sel/µL, resiko penutupan PDA meningkat 4.5% dibandingkan dengan resiko dasar.

Proporsi neonatus dengan PDA pada usia 72 jam pada kelompok A,B, dan C secara
berurutan ialah 8.6%, 16.7%, dan 82.4% (p < 0.001) (Tabel 3). Hanya pada kelompok C
ditemui adanya subyek usia 7 hari dengan PDA (47.1%), 64.3% diantaranya ditemui Hs-
PDA. Pada kelompok A dan B, seluruh PDA menutup pada hari ke 7. Proporsi PDA yang
memerlukan pengobatan farmakologis lebih tinggi secara signifikan pada kelompok C
dibandingkan kelompok A dan B (15 dari 17 [88.2%], 1 dari 35 [2.9%], 2 dari 18 [11.1%],
secara berurutan ; p < 0.001). Mortalitas dalam periode penelitian pada kelompok A,B, dan
C ialah ; 5 kematian (14.3%), 1 (5.6%), dan 5 (29.4%), (p = 0.035). Tidak ditemukan sepsis
dengan bukti kultur darah positif dalam periode penelitian.

Pembahasan

Hasil dari penelitian kami menunjukkan bahwa neonatus dengan jumlah platelet
awal <100.000/µL, secara signfikan memerlukan waktu yang lebih lama hingga PDA
menutup. Fenomena tersebut tetap ditemukan dan akurat, walaupun saat pemeriksaan,
subyek dipisahkan dari berbagai hal yang berpotensi mempengaruhi penutupan PDA,
seperti ; sepsis, transfuse platelet, dan pemberian NSAID. Subyek dengan jumlah platelet
<100.000/ µL memiliki proporsi PDA dalam waktu 72 jam dan 7 hari lebih tinggi secara
signifikan. Jumlah platelet absolut merupakan prediktor indepeden resiko penutupan PDA
setelah analisa lanjutan cofounding potensial.

Peneliti membatasi penelitian terhadap neonatus yang memiliki hasil pemeriksaan

platelet 24 jam setelah lahir, hal ini berdasarkan temuan formasi platelet plug dan oklusi
lumen DA parsial hingga komplit pada mencit prematur dalam 24 jam setelah lahir. Peneliti
berhipotesis bahwa peran utama platelet ialah dalam 24 jam pertama. Namun, peneliti
menyadari bahwa batasan waktu 24 jam tersebut mungkin tidak tepat. Trombositopenia
sekunder yang disebabkan PIH dapat bertahan hingga 4 hari postnatal. Pada penelitian
kami, 94% neonatus dengan platelet <100.000/ µL berkaitan dengan PIH. Konstriktis
ductus juga ditemui terlambat beberapa hari pada bayi prematur dibandingkan dengan bayi
cukup bulan dan kurang lebih bersamaan dengan titik terenda trombositopenia sekunder
oleh karena PIH. Oleh sebab itu, rendahnya jumlah platelet diatas 1 hari diikutsertakan
dalam penelitian untuk melihat efek trombositopenia awitan lanjut.

Subyek dengan sindroma klinis sepsis awita dini tidak diikutsertakan, sebab sepsis
berpotensi menjadi cofounding yang mempengaruhi jumlah dan fungsi platelet, dan,
melalui sebuah mekanisme yang belum diketahui secara jelas, dapat mempredisposisi PDA
secara independen. Peneliti tidak mengkonfirmasi sepsis awitan dini dengan kultur darah,
sebab subyek telah diikutsertakan dalam penelitian dalam 24 jam setelah lahir dan pada saat
tersebut, seluruh hasil kultur darah belum tersedia. Terdapat penelitian lain yang juga
menganalisis sepsis dengan analisis lanjutan dengan model regresi multivariat untuk sepsis.
Peneliti juga mengekskulsi asfiksia perinatal, sebuah cofounder potensial yang berkaitan
dengan trombositopenia dan disfungsi platelet, dan secara berkaitan dengan PDA secara
independen.

Berbeda dengan penelitian kami, beberapa penelitian sebelumnya memberika

NSAID profilaksis sebagai salah satu tatalaksana rutin, hal tersebut dapat mempengaruhi
waktu penutupan PDA pada subyek penelitian tersebut. Belum ada penelitan retrospektif
yang menggunakan kebijakan seragam untuk waktu evaluasi echokaridografi dan definisi
Hs-PDA. Oleh karena penelitian ini ialah penelitian retrospektif, peneliti dapat melakukan
pemeriksaan echokardiogram serial dengan interval 24 jam sehingga dapat mencatat waktu
penutupan PDA secara lebih baik dan actual. Peneliti juga dapat mencatat berbagai data
dasar yang menjadi kovariat pada analisis multivariat secara akurat.

Hasil statsitik serupa dengan meta-analisis terbaru Echtler et al, Alyamac Dizdar et
al, dan Dani et al yang juga mendapatkan hubungan antara jumlah platelet dengan PDA,
sedangkan penelitian Fujioka et al, Shah et al, dan Sallmon et al, tidak menemukan
hubungan tersebut. Terdapat sebuah penelitian prospektif oleh Boo et al yang bertujuan
menentukan prediktor kegagalan penutupan PDA setelah administrasi indometachin dosis
tunggal. Penelitian tersebut menyebutkan bahwa jumlah platelet yang rendah sebagai facto
resiko independen terhadap kegagalan tersebut dan berhipotesis bahwa kegagalan formasi
thrombus pada lumen duktal menjadi penyebabnya. Trombositopenia merupakan
kontraindikasi pemberian NSAID yang sudah diketahui secara luas, NSAID seperti
indometachin dan ibuprofen, hal tersebut disebabkan karena NSAID dapat menyebabkan
disfungsi platelet. Penggunaan NSAID pada kondisi diatas dapat menganggu pengobatan
PDA sekunder oleh karena trombositopenia, oleh karena itu perlu digunakan medikasi yang
tidak menyebabkan disfungsi platelet.

Dari hasil penelitian kami, didapatkan trombositopenia sedang (jumlah platelet

100.000 – 150.000/ µL) bukan merupakan faktor resiko untuk keterlambatan penutupan
PDA. Penelitian retrospektif sebelumnya tidak memisahkan kelompok trombositopenia
sehingga tidak dapat membedakan nilai potong 150.000 dan 100.000/ µL. Penelitian
sebelumnya menyebutkan bahwa 5% dari jumlah platelet normal pada bayi premature
gestasi ≤32 minggu ialah 104.200 dan untuk ≤ 37 minggu ialah 123.000/ µL. Oleh karena
batas bawah jumlah platelet normal pada bayi prematur berada dalam rentang 100.000 –
150.000/ µL, dapat menjelaskan mengapa pasien pada kelompok B tidak didapat
keterlambatan penutupan PDA. Peneliti menghitung efek peningkatan progresif pada
jumlah platelet dengan kenaikan 10.000/ µL terhadap resiko penutupan PDA, pada masa
yang akan datang, hasil temuan tersebut dapat digunakan sebagai panduan percobaan
terapetik penutupan PDA.

Kelebihan penelitian kami ialah penelitian ini menggunakan rancangan prospektif

dengan prtokol echokardiografi yang baik, analisa lanjutan (adjustment) untuk cofounder
potensial, dan penggunaan skor terbaru untuk menentukan Hs-PDA. Batasan penelitian ini
ialah, peneliti tidak dapat menilai fungsi platelet oleh karena alasan logisitk dan finansial.
Jumlah subyek penelitian kami kecil, sehingga diperlukan penelitian yang lebih besar untuk
mendapatkan hasil konklusif.

Kesimpulan

Trombositopenia dalam 24 jam setelah lahir berhubungan dengan keterlambatan

penutupan PDA pada neonatus prematur antara gestasi 26 0/7 hingga 33 6/7 minggu setelah
analisa lanjutan (adjustment) untuk cofounder. Bayi prematur dengan trombositopenia juga
memiliki proporsi PDA pada hari 3 dan 7 serta Hs-PDA pada hari 7 lebih tinggi secara
signfikan.