PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR

CHECK LIST PRE & POST OPERASI (CM.51)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1/1
RSUD
Ditetapkan
SULTAN IMANUDDIN
Direktur,
PANGKALAN BUN
Tanggal Terbit :

PETUNJUK TEKNIS dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM.

NIP. 19680807 200003 1 006

Formulir ini berisi tentang catatan kelengkapan persiapan pasien pre & post
operasi, digunakan untuk control kesiapan pre operasi dan post operasi.
Formulir diisi oleh perawat bangsal diserahkan ke perawat kamar operasi.
Pedoman pengisian sebagai berikut :
1. Item identitas ( nama,umur, no.register), diisi sesuai data identitas
pasien
2. Dokter Bedah diisi nama dokter yang melakukan operasi
3. Diagnosa operasi diisi diagnosa pasien
4. Dokter Anastesi diisi nama dokter yang melakukan anastesi
5. Pada kolom Daftar Check Pre operasi ;
a. Pasien datang jam: diisi jam masuk pasien ke ruang operasi
isi dengan memberikan tanda centang (√) apabila kelengkapan
pre operasi sudah disiapkan yang terdiri dari : surat ijin operasi
dan anastesi, Dokumen medik pasien, Benang/NGT/DC, Persiapan
darah…..labu (tuliskan jumlah darah yang tersedia untuk operasi), pada kolom
TD, diisi tensi darah pasien, HR, Suhu, Premidikasi, puasa mulai jam:….(tuliskan
jam pasien mulai puasa), lavement tinggi/rendah, persiapan kulit:
cukur, mandi, cat kuku/make, alergi obat bila ada alergi obat
dituliskan nama obat, riwayat asma, prothese/gigi palsu,
perhiasan, Lab, Rongent/CT-Scan/USG (apabila ada) , EKG diisi
tanggal terkhir EKG, IV Chat No:…..Jenis cairan infuse:…(tuliskan
jenis cairan infus), Kateter urine no:…(tuliskan )
 b. Apabila semua sudah dilakukan pengecekan perawat bangsal
membubuhkan tanda tangan pada kolom diserahkan oleh
kemudian menyerahkan semua kelengkapan pada perawat kamar
operasi dan perawat kamar operasi memberkan tanda tangan dan
nama terang pada kolom diterima oleh.
6. Pemeriksaan Post Operasi:
a. Jam Operasi selesai, diisi jam operasi selesai
b. TD, HR, S, SPO2, P, diisi berdasarkan pemeriksaan yang
dilakukan
c. Kesadaran
d. Jalan nafas
e. Kulit: warna
f. Turgor
g. Luka Operasi
h. Lokasi
i. Drain, diisi jumlah, jenis drain, dan lokasi (bila ada)
j. Perdarahan diisi volume perdarahan
k. Urin Tampung:
l. Infus: diisi jenis infuse, lokasi, cairan, jumlah tetesan sisa cairan
m. PA dan Kultur
n. Puasa s/d: diisi waktu puasa (bila puasa)
o. Bubuhi tanda tangan dan nama terang perawat kamar operasi
yang menyerahkan dan perawat bangsal yang menerima.

Catatan :
Beri tanda min(-) pada item/kolom tidak diisi