FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

Nama : An. A Ruang : Anggrek

ANAMNESIS Umur : 3 tahun Kelas : 10.1

Nama lengkap : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 21 April 2014 Umur : 3 tahun 8 bulan
Nama Ayah : Tn. M Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Pegawai pabrik Umur : 48 tahun
Nama Ibu : Ny.N Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Umur : 48 tahun
Alamat : Polokarto – Sukoharjo Diagnosis Masuk : KDS
Masuk RS tanggal : 1 Januari 2018

Dokter yang merawat : dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc Ko Asisten : Efi Dian Pramastuti, S.Ked

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Tanggal : 1 Januari 2018

KELUHAN UTAMA : Kejang disertai demam

KELUHAN TAMBAHAN : Batuk, pilek

1. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang didapatkan dari alloanamnesis dengan orang tua pasien.
1HSMRS
Pasien demam sejak satu hari sebelum masuk Rumah Sakit yaitu pada hari Sabtu tanggal 30/12/201
sekitar pukul 16.00, keluhan disertai batuk (+), dan pilek (+). Pasien dibawa berobat oleh orang tuanya d
Puskesmas dan mendapatkan obat paracetamol serta puyer batuk namun sampai keesokan harinya demamny
tidak turun. Tidak ada keluhan lain selain batuk, dan pilek.

HMRS
Pada hari minggu, 31/12/2017 sekitar pukul 19.00 pasien masih mengalami demam tinggi, kemudia
orang tua pasien memberikan obat penurun panas. Pada pukul 23.00 pasien masih demam dan mengalam
kejang seluruh badan, terjadi kurang lebih selama 5 menit, sebanyak 1 kali. Setelah kejang mered
pasien menangis. Lalu pasien dibawa ke IGD RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo. Saat di IGD pasien tidak kejan
demam (+), batuk (+), pilek (+), diare (-), muntah (-), mual (-), BAK (+), BAB (+) normal.

Pola Demam

Sabtu 30/12/2017 Minggu 31/12/2017

16.00 23.00

Kesan :
- Demam hari ke dua
- kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit dan tidak berulang dalam 24 jam
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Batuk (+)
- Pilek (+)

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Kejang demam : diakui (pada bulan Oktober 2017 usia 3 tahuh 6 bulan)
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat mimisan : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis (Malaria) : disangkal
Kesan: Terdapat riwayat KDS sebelumnya dan tidak terdapat riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat kejang demam : diakui ( kakak pertama dan kedua pasien)
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Riwayat kejang tanpa demam : diakui (ayah sudah mendapatkan obat anti epilepsi ± 2 th)
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit stroke : disangkal

Kesan: Terdapat riwayat kejang demam dan kejang tanpa demam di keluarga pasien

RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

Pohon Keluarga

Kesan : Terdapat riwayat penyakit kejang demam ataupun kejang tanpa demam pada keluarga

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 37 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bula
kemudian kontrol rutin ke bidaan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selal
dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivita
sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeks
selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg
Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan dengan persalinan secara partus normal. Umur kehamilan
bulan 5 hari, bayi lahir dengan berat badan 3700 gram dengan panjang badan 50 cm. Pada saat lahir bay
langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning
mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang dari 24 jam. Bayi juga sudah di injeksi vit K da
HB0

Kesan:
- Riwayat ANC baik
- Riwayat Persalinan baik
- Riwayat PNC Baik

2. Riwayat makanan :
- Umur 0 - 6 bulan : ASI semau bayi
- Umur 6 - 8 bulan : ASI + susu formula 1 botol kecil + bubur susu 3x sehari 1 mangkuk kecil
- Umur 8 bulan - 10 bulan : ASI + susu formula + nasi tim saring yang dihaluskan 3x sehari 1 mangkuk
kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 10 - 12 bulan : Nasi tim 3x sehari 1 piring kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 12 bulan – 3 tahun : Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3 kali satu piring kecil makan
selalu habis.
Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai dengan usianya.

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
3. Perkembangan dan kepandaian :
Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat Berkata “Aaah Tersenyum

(1 bulan) (1 bulan)
kepala (2 bulan) Uuuh”
(3 bulan)
Meraih benda yang Berguling Mengoceh ( 6 bulan ) Membalas senyum
( 4 bulan)
ada disekitarnya (6 (3 bulan)
bulan )
Mencorat-coret (14 Berjalan (12 Mengucapkan kata Dah dah dengan
bulan) bulan) “maem” tangan (10 bulan)
(12 bulan)
Menyususn menara Menendang bola Berbicara kalimat Bisa menggunakan
dari 4 kubus kedepan (18 bulan) jelas (18 bulan) sendok (14 bulan)
( 18 bulan)
Menusun menara Melompat (2 Menyebut gambar Memakai baju (24
dari 4 kubus (24 tahun) (24 bulan) bulan)
bulan)
Meniru garis Berdiri 1 kaki 1 Menyanyi (3 tahun) Menyebut nama
vertikal (3 tahun) detik (3 tahun) teman (2 tahun )

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, sesuai usia

4. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan

RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -

Campak 1 kali 9 bulan Posyandu 18 bulan

MR 1 kali 3 tahun Posyandu -
Kesan : Berdasarkan anamnesis vaksinasi dasar dan ulangan dinyatakan lengkap, namun buku KIA
pasien hilang

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi
Ayah seorang pegawai pabrik yang tiap bulan berpenghasilan ± Rp 1.500.000,- dan ibu pasien seoran
ibu rumah tangga dan untuk kebutuhan sehari-hari dirasakan kurang mencukupi namun untu
mencukupinya kebutuhan orang tua pasien mengaku dibantu oleh anaknya yang sudah bekerja.
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua, dan 5 orang kakak pasien di Rumah berukuran 7,5 x 1
meter di pedesaan. Rumah pasien terdiri dari 6 ruangan yaitu 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kama
mandi, 1 dapur. Pakaian selalu dicuci setiap hari. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng
dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan dirasakan cukup. Jara
antara rumah dengan septi tank kurang lebih 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur. A
sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan jernih
tidak berasa dan tidak berbau. Sampah dibuang langsung di TPS.
c. Personal hygiene
Hygiene pasien kurang baik dimana pasien jarang mencuci tangan tangan dengan sabun sebelum makan

Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan Baik, personal hygiene kurang karena pasien jarang mencuc
tangan memakai sabun sebelum makan

6. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Demam (+), kejang (+) penurunan kesadaran (-), pusing (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(+), pilek (+), sesak (-),
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+) normal, diare (-),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-), nyeri sendi (-), akral dingi

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
(-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal dan respiratorius

KESAN UMUM
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 39,3 o C
Nadi : 120x/menit,
Pernapasan : 32x/menit
Kesan : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, demam

Status Gizi
- Bb : 15 kg
- Tb : 97 cm
- LK : 50 cm
 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 15/(0,97)2

= 15,95

Indikator Pertumbuhan :

- BB // U  Z Score = +0,01 Berada di antara Media sampai -2 SD (Normal)

- TB // U  Z Score = + 1,79 Berada di antara Median sampai +2 SD ( Normal)
- BMI // U  Z Score = -1,69 Berada di antara -2 SD sampai -1 SD ( Gizi baik)
- BB// PB  Z Score = -1,53 Berada di antara -2SD sampai -1 SD ( Gizi baik)
- LK//U  Z Score = -1,15 Berada di antara -2 SD sampai -1 SD (Normal)

Kesan : Gizi Baik

BB/U : Berada di antara median sampai +2 SD (Normal)

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
TB/U : Berada di antara median sampai +2 SD ( Normal)

- BMI // U  BMI // U  Berada di antara -2SD sampai -1SD ( Gizi Baik)

- BB// TB  Berada di antara -2 SD sampai -1 SD (Normal)

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

LK//U  berada di antara -2 SD sampai -1 SD (normal)

Kesan : Berat badan, tinggi badan, dan lingkar kepala normal, Gizi Baik

PEMERIKSAAN FISIK:

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-) , nyeri otot (-)
Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis, pembengkakan tonsil (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
 Kanan atas : SIC II LPS dekstra
 Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
 Kiri atas : SIC II LPS sinistra
 Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal

Paru-paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (+/+),wheezing (-) Ronkhi (+/+),wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (+), wheezing (-) Ronkhi (+), wheezing (-)

Kesan : Terdapat suara ronkhi

Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)
- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), tes undulasi (-
nyeri tekan ( -)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: Warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), fimosis (-) anus tidak terapat benjolan

Kesan : Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal,

Ekstremitas dan status neurologis

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time <
detik, akral hangat

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
patologis (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : Status neurologis dalam batas normal

 Kepala : 50 cm Normocephal (44cm-52cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut

 Mata : CA (-/)-, SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, isokor (+ /+) 3mm, ma
cowong (-/-), air mata sedikit (-)
 Hidung : Sekret (-) warna putih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah (+), lidah kotor (-) perdarahan gusi (-),faring hiperemis (
tonsil T1-T1, detritus (-), perdarahan bibir ( -), sianosis (-)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
III II I I I I II III
III II I I I I II III
Kesan : Kepala normocephale, refleks cahaya (+/+) normal, pupil isokor 3mm

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Hasil Laboratorium darah lengkap 1 Januari 2018 ( dari IGD)

Pemeriksaan Nilai Normal

Leukosit 7.4 5.0 – 14.5 103/ uL
Eritrosit 4.46 3.80 – 5.80 106/ uL
Hemoglobin L 10.0 10.8 – 15.6 g/dL
Hematokrit 32.1 33 – 45 %
Index eritrosit
MCV 72.0 69 – 93 fl
MCH L 22.4 23 – 31 pg
MCHC L 31.2 32 – 36 g/dL
Trombosit 226 181 – 521 103/uL
RDW – CV 16.2 11.5 – 14 .5 %
PDW 14.1 Fl
MPV 10.9 Fl
P-LCR 33.4 %
PCT 0.25 %
Diff Count
NRBC 0.00 0-1
Neutrofil 60.8 25-66
Limfosit 28.6 25-50
Monosit 9.60 1-6
Eosinofil L 0.70 2-4
Basofil 0.30 0-1
IG 0.30

Kesan : Pemeriksaan laboratorium, anemia normokromik normositik dan eosinopenia

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Anamnesis Pemeriksaan fisik Lab
1. Demam hari ke 2 1. KU : sedang, CM Pemeriksaan
2. HR:130x/m,Suhu: 39,30C RR:
2. Kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama laboratorium,
32x/m
5 menit dan tidak berulang dalam 24 jam darah rutin
3. Kepala: Normocephale,
3. Penurunan kesadaran (-)
menunjukkan
4. Batuk (+) rambut tidak mudah dicabut,
5. Pilek (+) anemia
pupil isokor 3mm, refleks
6. Pusing (-)
normositik
7. Terdapat riwayat KDS sebelumnya dan cahaya (+/+) normal
4. Mata: edema palpebrae (-/-), normokromik
tidak terdapat riwayat kejang tanpa demam
8. Didapatkan riwayat kejang demam mata cowong (-),pupil isokor dan
5. Hidung : Sekret (+) jernih
ataupun kejang tanpa demam pada eosinopenia
6. Mulut : lidah kotor (-), bibir
keluarga
kering (-), faring hiperemis (-)
9. Riwayat ANC baik
7. Thoraks: SDV +/+, Rhonki +/
10. Riwayat Persalinan baik
+, Wheezing -/-, fremitus raba
11. Riwayat PNC Baik
normal, pernafasan simetris,
12. ASI eksklusif, kualitas makanan dan
Cor dalam batas normal
kuantitas makanan baik, makanan tidak 8. Abdomen: Hepatomegali (-),
sesuai dengan usianya. Acites (-) turgor kulit baik
13. Motorik kasar, motorik halus, bahasa, 9. Ekstremitas: Akral atas dan
personal sosial, sesuai usia bawah hangat, ADP kuat
14. Berdasarkan anamnesis vaksinasi dasar 10. Meningeal sign (-), reflek
dinyatakan lengkap patologis (-), reflek fisiologis
15. Sosial ekonomi dan lingkungan Baik,
normal
personal hygiene kurang karena pasien 11. Gizi Baik
jarang mencuci tangan sebelum makan dan
pasien sering menahan BAK
16. Didapatkan gangguan serebrospinal dan
respiratorius

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
Anamnesis:
1. Demam hari ke dua
2. Kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit dan tidak berulang dalam 24 jam
3. Batuk (+)
4. Pilek (+)
5. Pasien langsung menangis setelah kejang
6. Personal hygiene kurang karena pasien jarang mencuci tangan sebelum makan,
Pemeriksaan fisik:
1. Kesadaran Compos mentis
2. Suhu 39,3o C, HR 120x/menit, RR 32x/menit
3. Kepala normocephale, pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+) normal
4. Tanda penurunan kesadaran tidak ditemukan
Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium, darah rutin menunjukkan anemia normokromik normositik dan eosinopenia
Inaktif :
-

Kemungkinan penyebab masalah :

- Kejang Demam Sederhana
- Febris hari ke 2 Susp. RFA dd ISK

Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)/6 jam
b. Rencana penegakan diagnosis
- Rongten thorak
- Urin Rutin

c. Rencana Terapi
- Berikan O2 2 liter permenit
- Berikan infus D5 1/2 NS Maintenance (10x100)+(5x50) = 1250/24/4 = 13 tpm makro
- Antipiretik : Paracetamol syr (10 – 15 mg/kgBB/hari) x15= 150mg 1 1/4 cth/ 4-5 jam jika suh
> 37,5
- Injeksi diazepam (0,2-0,5mg/kgBB/hari)  0,3x15 = 4,5 mg k/p kejang
- Puyer diazepam (0,1- 0,8mg/kgBB/hari) x15 = 1,5 mg /8jam k/p demam
RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
- Puyer batuk
Salbutamol : (0,1mg/kgBB/hari) x15=1,5 mg
Ambroxol : (0,5mg/kgBB/hari) x15=7,5 mg
Trifed : (1mg/kgBB/hari) x15 = 15 mg
d. Rencana Diet
- Kebutuhan kalori
Usia 1-3 tahun : 102kkal/kgBB  102 kkal x 15 = 1530 kkal/hari
- Kebutuhan protein
Usia 1-3 tahun : 1.23 g/kgBB  1.23g X 15 = 18.45g/hari
- Kebutuhan Cairan :
Usia 1-3 tahun : 115-125ml/kgBB  115 ml x 15 = 1725 ml/hari
e. Rencana Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
- Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres air hangat
- Menjaga higienitas diri dan lingkungan
- Memperhatikan makanan dan minuman yang dikonsumsi
- Istirahat yang cukup
- Meningkatkan asupan nutrisi yang baik kualitasnya, maupun kuantitasnya.

Follow Up

Tanggal SOAP Tatalaksana

Senin, S/ Demam (+), kejang (-), batuk (+) , Pilek (+) Mual Planning :
1/1/2018 Muntah (-),Nyeri kepala(+), Diare (-) BAK (+),BAB (+) 1. IVFD D5 1/2 NS 13 tpm
makan dan minum baik makro
2. Paracetamol syr (10 – 15
O/ Vital sign: mg/kgBB/hari)x15=
T : 37,9°C, HR: 110X/menit, RR: 28X/menit 150mg  1 1/4 cth/ 4-5
KU : Sedang, CM. jam
3. Injeksi diazepam (0,2-
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-
0,5mg/kgBB/hari)
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
0,3x15 = 4,5 mg k/p kejang
Cor : BJ I/II reguler
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)  5 mg
4. Puyer diazepam (0,1-
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-)
0,8mg/kgBB/hari) x15 =
A/ KDS 1,5 mg /8jam k/p demam
5. Puyer batuk
Susp RFA dd ISK
- Salbutamol :
(0,1mg/kgBB/hari)
x15=1,5 mg
- Ambroxol :
(0,5mg/kgBB/hari)
x15=7,5 mg
- Trifed :
(1mg/kgBB/hari) x15 =
15 mg

Selasa, S/ Demam (+), kejang (-), batuk (+) , Pilek (+) Mual Planning :
2/1/2018 Muntah (-),Nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+),BAB (+) 1. IVFD D5 1/2 NS 13 tpm
makan dan minum baik makro
2. Paracetamol syr (10 – 15
O/ Vital sign: mg/kgBB/hari)x15=
T : 38,2°C, HR: 110X/menit, RR: 30X/menit 150mg  1 1/4 cth/ 4-5
KU : lemah, CM. jam
3. Injeksi diazepam (0,2-
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-,
0,5mg/kgBB/hari)0,3x
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-
15 = 4,5 mg k/p kejang
Cor : BJ I/II reguler
 5 mg
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)
4. Puyer diazepam (0,1-
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-)
0,8mg/kgBB/hari) x15 =
1,5 mg /8jam k/p demam
A/ KDS
5. Puyer batuk
Susp pneumonia dd ISK - Salbutamol :
(0,1mg/kgBB/hari)

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
x15=1,5 mg
- Ambroxol :
(0,5mg/kgBB/hari)
x15=7,5 mg
- Trifed : (1mg/kgBB/hari)
x15 = 15 mg
7. Rontgen Thorax

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Hasil Urin Rutin 2/1/2018
Urin Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.010 1.003-
1.030
pH 7.0 4.8 – 7.4
Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

bilirubin Negatif Negatif

eritrosit 1-2 0-1

Leukosit 2-3 0-6
Silinder Negatif
Negatif
kristal
Epitel Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif

Rontgen thorax 2/1/2018

hasil rongten : - gambaran bronkopeumonia bilateral

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
Rabu, S/ Demam (-), kejang (-), batuk (+) , Pilek (+) Mual Muntah Planning :
3/1/2018 (-),Nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+),BAB (+) makan dan 1.IVFD D5 1/2 NS 13 tpm
minum baik makro
2.Ceftriaxon
O/ Vital sign: (50mg/kgBB/hari)x 15 =
T : 37,1°C, HR: 138X/menit, RR: 28X/menit 750mg/hari :2 = 375 mg/
KU : Sedang, CM. 8jam  400mg/8jam
3. Paracetamol syr (10 – 15
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-
mg/kgBB/hari)x15=
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-
150mg  1 1/4 cth/ 4-5
Cor : BJ I/II reguler
jam
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)
4.Injeksi diazepam (0,2-
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-)
0,5mg/kgBB/hari)0,3x15
= 4,5 mg k/p kejang  5
A/ KDS
mg
bronkopneumonia
5.Puyer diazepam (0,1-
0,8mg/kgBB/hari) x15 =
1,5 mg /8jam k/p demam
5.Puyer batuk
-Salbutamol:
(0,1mg/kgBB/hari)
x15=1,5 mg
-Ambroxol :
(0,5mg/kgBB/hari)
x15=7,5 mg
-Trifed : (1mg/kgBB/hari)
x15 = 15 mg

Kamis, S/ Demam (-), kejang (-), batuk (-) , Pilek (-) Mual Muntah Planning :
4/11/2017 (-),Nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+),BAB (+) makan dan 1. IVFD D5 1/2 NS 13 tpm
minum baik, gatal pada kaki makro

RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK
2. Ceftriaxon
O/ Vital sign:
(50mg/kgBB/hari)x 15 =
T : 37,1°C, HR: 120X/menit, RR: 28X/menit
750mg/hari :2 = 375 mg/
KU : Sedang, CM.
8jam 400mg/8jam
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/- 3. Paracetamol syr (10 – 15
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/- mg/kgBB/hari)x15= 150mg
Cor : BJ I/II reguler  1 1/4 cth/ 4-5 jam
4. Injeksi diazepam (0,2-
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)
0,5mg/kgBB/hari)0,3x15
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), ulkus (+)
= 4,5 mg k/p kejang  5
A/ KDS mg
5. Puyer diazepam (0,1-
bronkopneumonia
pioderma 0,8mg/kgBB/hari) x15 =
1,5 mg /8jam k/p demam
6. Puyer batuk
-Salbutamol:
(0,1mg/kgBB/hari) x15=1,5
mg
-Ambroxol :
(0,5mg/kgBB/hari) x15=7,5
mg
-Trifed : (1mg/kgBB/hari)
x15 = 15 mg
7. Salep gentamisin 3xue

Nama dan tanda tangan Co Ass

Efi Dian Pramastuti
J 510 170 045
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………….. jam……..:. Tanggal…………… jam……….…
Tanda tangan, Tanda tangan,
RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 3 8 x x x
UNITPENYAKITANAK

( Efi Dian Pramastuti, S.Ked ) ( dr.Elvia Maryani Sp.A,M.Sc)

RM.09.