0

PRESENTASI LAPORAN
TUMOR MAMMAE SUSP. MALIGNAN

PEMBIMBING
dr. H. Nano Sukarno, Sp. An
dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes
dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Oleh :

HARRY NURFANDI( 09310183 )

ANDRI NURFAJAR( 0931)
 1

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Bojong Tritura, Rt/Rw 02/05, Kec. Cipedes,
Kota Tasikmalaya
Tanggal Masuk RS : 11 Oktober 2013
No. CM : 13892034
Dokter Anestesi : dr. Andika Chandra Putri, Sp. An
Dokter Bedah : dr. Panji, Sp. An

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI
1. Anamnesa
a. A (Alergy)
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;
b. M (Medication)
Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;
c. P (Past Medical History)
Riwayat DM (-), hipertensi (-), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);
d. L (Last Meal)
Pasien terakhir makan 12 jam pre-operasi;
e. E (Elicit History)
Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 11 November
2013 pukul 10.00 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan terdapat
 2

benjolan dibagian payudara kanan. Benjolan tersebut pertama kali disadari

pasien sejak 3 bulan yang lalu, benjolan awalnya kecil dan seiring
berjalannya waktu semakin membesar dengan disertai nyeri. riwayat
demam dan trauma disangkal oleh pasien.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal Periksa : 13 November 2013
Waktu pemeriksaan : 11.30 WIB
Dirawat di : 3A kamar 1

Vital sign
a. KU : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TD : 110/70 mmHg
d. Nadi : 68x/ menit
e. Respirasi : 20 x/ menit
f. Suhu : 37.10 C

Status Genealisata
Berat badan : 45 Kg

 Kepala
o Mata
 Palpebra : tidak bengkak dan cekung
 Konjungtiva : anemis ( + ) / ( + )
 Sklera : ikterik ( - ) / ( - )
 Pupil : refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil
Isokor dextra = sinistra

o Hidung
 Pernapasa cuping hidung :(-)
 3

 Sekret ` :(-)
 Mukosa hiperemis :(-)
o Telinga
 Nyeri tekan ragus :(-)/(-)
 Auricula : tidak tampak kelainan
 Meatus akustikus eksternus : ( + ) / ( + )
o Mulut
 Bibir : mukosa bibir kering, sianosis ( - )
 Tonsil : T2 / T2
o Leher
 KGB : pembesaran ( - ) / ( - )
o Thoraks
 Infeksi : Bentuk gerak simetris dextra = sinistra,
rektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ), retraksi
intercostalis ( - ) / ( - ), retraksi subcostalis
( - ) / ( - ) dan retraksi epigastrium ( + )
 Palpasi : iktus kordis teraba,
teraba massa di region mammae dextra.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + ),
Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ), Bunyi
Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar
 Auskulasi : Bising usus ( + ) meningkat
 Palpasi : Difens muscular ( - ) seluruh lapang
abdomen, nyeri tekan kuadran kanan bawah
 Perkusi : Timpani
 Hepar dan Lien
 Palpasi : Tidak teraba
 Ekstremitas
 4

 Edema : Ekstremitas atas dan bawah ( - )

 Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah
 Jari-jari : Normal, akral sianosis ( - )
 Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik
 Akral hangat pada semua ektremitas

 Mallampati Score:
 Graduasi II

3. Pemeriksaan Penunjang

- Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 Oktober 2013

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematologi
C28 Waktu Perdarahan (BT) 1.00 1-3 Menit Duke
C27 Waktu Pembekuan (CT) 3.00 1-7 Menit Slide Test
G28 Golongan Darah O Slide Test
G29 Rhesus POSITIF Slide Test
H01 Hemoglobin 10.7 P: 12-16; L: 14-18 g/dl Auto Analyzer
H14 Hematokrit 31 P: 35-45; L: 40-50 % Auto Analyzer
H15 Jml Leukosit 8.100 5.000-10.000 /mm3 Auto Analyzer
H22 Jml Trombosit 238.000 150.000-350.000 /mm3 Auto Analyzer
E48 Laju Endap Darah 62/75 P= < 20; L= <15 mm/jam Ves Matic
KARBOHIDRAT
K01 Glukosa Sewaktu 113 76-110 mg/dl GOD – POD
FAAL GINJAL
K04 Ureum 14 15-45 mg/dl Urease Klinetik UV
K05 Keratini 0.56 P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12 mg/dl Kinetic Jaffe
FAAL HATI/JANTUNG
K11 SGOT (ASAT) 27 P: 10-31; L: 10-38 U/L/37^ Klinek UV-IFCC
 5

K12 SGPT (ALAT) 24 P: 9-32; L: 9-40 U/L/37^ Klinek UV-IFCC

ELEKTROLIT
K27 Natrium 142 135-145 mmol/L ISE
K28 Klium 3.3 3.5-5.0 mmol/L ISE
K29 Kalsium 1.28 0.80-1.10 mmol/L ISE

- Hasil Radiologi

Cord tidak membesar

Pulmo normal

- Hasil USG Mammae

Jaringan kulit dan subcutis normal
Jaringan fobroglanduler masih padat
Tampak bayangan massa hipoekhoik berbatas tidak tegas pada mammae
kanan berukuran 4.39 x 3.88 cm
Tidak tampak retraksi papilla mammae
Pada scanning axilla kanan tampak nodul hipoekhoik multiple
 6

Kesan : Ca Mammae dextra dengan metastase ke KGB Axilla Dextra

4. Diagnosa Klinis
Tumor Mammae permagna susp. Maligna

5. Kesimpulan
Status ASA I.

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

- Diagnosis pra-bedah :
 Jenis Pembedahan : Radikal Mastektomi
 Jenis Anestesi : Narkose Umum
 Premedikasi : Ondansentron 4 mg
Dexamethason 5 mg

 Medikasi Induksi : Propofol 90 mg

Fentanyl 90 µg
Rocuronium 30 mg
 Maitenance : Gas Anestesi  Isofluran MAC 2 %
N2O 3 L/mnt  50%
O2 3 L/mnt  50%
 Teknik Intubasi : Intubasi Endotrachealtube (ETT)
 Respirasi : kontrol
 Posisi : Supine
 Cairan Perioperatif

 Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1
Kebutuhan Basal  10 x 4 = 40 cc
10 x 2 = 20 cc
 7

10 x 1 = 25 cc +
85 cc/jam
 Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan
= 12 x 45 cc/jam
= 1020 cc

 Insensible Water Loss = Jenis Operasi x Berat Badan

= 8 x 45 kg
= 360 cc

 Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance
= (½ x 1020) + 360 + 85 cc
= 995 cc

 Kebutuhan cairan 1 jam kedua

= (¼ x puasa) + IWL + maintenance
= (¼ x1020) + 360 + 85 cc
= 700 cc

 Kebutuhan cairan 1 jam ketiga

= (¼ x puasa) + IWL + maintenance
= (¼ x1020 ) + 360 + 85 cc
= 700 cc

 Kebutuhan cairan 1 jam keempat

= IWL + maintenance
= 360 + 85 cc
= 445 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam kelima
 8

= IWL + maintenance
= 360 + 85 cc
= 445 cc

 Perdarahan = Suction + Kasa (kecil 32 + besar 5)

= 50 cc + (320 500)
= 870 cc

 EBV = BB x Konstanta wanita dewasa

= 45 x 65
= 2925 cc

 ΔBL = ΔHT x 3% x EBV

= ( Ht target-Ht awal) x 3% x EBV
= (45 – 34) x 3% x 2925
= 965.25 cc

 Diuresis = 20 cc

- Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi

 Pasien diposisikan pada posisi supine
 Memasang sensor finger pada tangan kanan pasien untuk
monitoring SpO2 dan SPO2 Rate. Dan memasang manset pada
lengan kiri pasien untuk monitoring tekanan darah
 Pemberian obat Ondansentron 4 mg dan dexamethason 5 mg (iv)
dimasukkan untuk tujuan premedikasi
 Obat berikut diberikan secara intravena:
 Fenthanyl 90 µg
 9

 Propofol 90 mg
 Rocuronium 30 mg
 Pemberian gas anestesi dengan O2 dan N2O perbandingan 50:50
(O2 3L/menit dan N2O 3L/menit) serta Isofluran 2Vol% selama
1-2 menit sesuai dengan onset dari Rocuronium.
 Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol
 Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil
untuk dilakukan intubasi ETT dengan nomor 6.5
 Pemasangan ETT dibantu dengan laryngoschope
 Setelah intubasi ETT cek suara nafas pada apek paru kanan dan
paru kiri, bassis paru kanan dan paru kiri serta lambung dengan
stetoskop, pastikan suara nafas dan dada mengembang simetris
 Fiksasi ETT dan sambungkan ke conector Jackson-Rees
 Maintenance dengan inhalasi O2 3 liter/menit, N2O 3 liter/menit,
Isofluran 2 vol%
 Monitor tanda – tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen,
tanda–tanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan
nafas, nyeri)

 Cek Vital Sign Setiap 15 menit

TIME SATURASI HEART RATE SUHU

11.30 99 166 36,8
11.45 100 168 35,8
12.00 100 158 35,9
12.15 99 149 35,7
12.30 100 141 35,6
12.45 100 137 35,1
 10

13.00 100 139 33,3

13.15 97 130 32,4
13.30 100 129 31,8
13.45 100 131 30,6
14.00 100 137 30,6

Pada saat operasi dipasang selimut penghangat dan blood warmer untuk
mengjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermi. Setelah operasi selesai gas
anestesi yang di pakai hanya Oksigen sebanyak 8 liter/menit. Selanjutnya
dilakukan ekstubasi bangun (awake extubation), sebelumnya dilakukan suction
untuk membersihkan jalan napas. Setelah pasien bangun dan jalan napas benar-
benar bersih maka dilakukan ekstubasi. Oksigenisasi setelah ekstubasi dengan
cara di cuff sampai pasien memberikan respon gerak tangan sebagai tanda
bahwa pasien telah bangun dan jalan napas pasien telah aman. Pasien
diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila Aldrete Score ≥
8

D. POST-OPERASI
Setelah pasien dinilai dengan Aldrete Score dan didapatkan nilai Aldrete
Score ≥ 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.
Infuse : RL 20 gtt/menit
Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam
500 cc RL
Antibiotik : sesuai TS bedaha
Makan dan minum dapat dimulai bila pasien sudah padar penuh sekitar 6
jam (bising usus +)
 11

Monitoring Post-operasi :
 Tensi :
 Jumlah darah yang tertampung dalam drainge

E. FOLLOW UP PASCA OPERASI

1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (13 November 2013)
 Pasien dirawat di ruang 3A kamar 1
 Pasien masih dipuasakan
 Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit
 Analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus dengan
cara didrip
 Pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1x 2 g yang sebelumnya
dilakukan tes alergi dengan hasil (-)
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign : TD = 100/80
N = 70 x/menit
S = 35.6o C
R = 16 x/menit
2. Hari Kedua Post-Operasi ( 14 November 2013)
 Pasien sudah diberikan makan
 Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit
 pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1 x 2 g.
 jumlah darah dalam drainage : 70 cc
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign : TD = 110/80 mmHg
N = 81x/menit
 12

S = 36,4o C
R = 22 x/menit

3. Hari Ketiga Post-Operasi (14 November 2013)

 Pasien sudah diberi makanan cair
 Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit
 pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1x 2 g.
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign : TD = 110/80
N = 65 x/menit
S = 36,4 C
R = 21 x/menit
 13

F. PEMBAHASAN
1. Pre-Operatif
a. Anamnesa
Dikeluhkan benjolah pada payudara kanan sejak 3 bulan lalu disertai
denga nyeri.
Riwayat asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung disangkal oleh
pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 45 kg
Nadi : 68 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : 37.1o C
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : teraba benjolan di region mammae dextra,
konsistensi keras, batas tidak tegas.
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Mallampati Score : gradasi 2

Malampati score adalah suatu klasifikasi untuk menilai tampakan faring
pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal

Gradasi Pilar Faring Uvula Palatum Molle

1 + + +
2 - + +
 14

3 - - +
4 - - -

c. Pemeriksaan Penunjang
Data tanggal 30 oktober 2013
- BT, CT
- HB
- HT, Trombosit, Leukosit
- Gula darah sewaktu
- Ureum, kreatinin
- SGOT, SGPT
- Na, K, Ca
: Dalam batas normal
: Rendah (anemis)
: Dalam batas normal
: Sedikit meningkat
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Kesimpulan : Tumor mammae dextra susp. Maligna

4. Anestesi : Ternilai ASA I
ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi
untuk menilai kebugaran fisik seseorang.

5. Rencana Anestesi : Narkose Umum

 Premedikasi : Sulfat Atrofin 0,1
mg,Ondansentron 2 mg, dexamethason 5
mg
Loading cairan dengan RL 500 cc untuk mengganti cairan puasa 6
jam pre-operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa
terpenuhi.

2. Durante Operatif
 Teknik Anestesi : Intubasi Endotrachealtube
 15

 Obat Anestesi : Sevofluran 8 vol %

Fentanyl 25 mcg
Roculax 2 mg
 Maitenance : Gas Anestesi  Sevofluran MAC 2 %
N2O 3 L/mnt  50%
O2 3 L/mnt  50%
 Kebutuhan Cairan : 1 jam pertama : 204,7 cc
1 jam kedua : 151,3 cc
1 jam ketiga : 151,3 cc

Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi
umum (general Anestesi), yang dikarenakan pasien masih berumur 8 bulan
(bayi). Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi
pasien dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot. Disini pada
obat hipnotik sedasi menggunakan Sevofluran sebanyak 8 Vol.% sebagai
pengganti propofol.
Sevofluran merupakan sedative/hipnotika inhalasi yang digunakan
dalam menginduksi atau memelihara anestesi. dengan waktu induksi dan
pulih yang cepat. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan
napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi. Efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Sevofluran
menurunkan curah jantung, tekanan darah. Sevofluran juga menurunkan laju
metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan TIK dan aliran
darah otak. Ini dapat dikurangi dengan teknik hiperventilasi. Setelah
pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Awitan aksi
sevofluran untuk menghilangkan reflek kelopak mata, memerlukan waktu
1,6 menit pada konsentrasi 1,8 MAC. Sevofluran mempunyai tingkat
kelarutan dalam jaringan yang rendah (Koifisien partisi lemak/darah 53,4)
sehingga menimbulkan eliminasi dan keadaan terjaga yang cepat.
 16

Sevofluran menyebabkan defresi ventilasi yang mencerminkan efek depresi

langsung terhadap pusat ventilasi medulla dan kemungkinan efek perifer
terhadap otot interkostal. Relaksasi otot polos bronkus dapat timbul melalui
efek langsung atau secara tidak langsung melalui reduksi lalu lintas saraf
afferent atau depresi medulla sentral dari reflek bronkokontriksi. Sevofluran
menimbulkan penurunan terkait dosis dari tekanan darah arteri terutama
melaluiu vasodilatasi perifer. Terdapat sedikit efek terhadap nadi.
Sevofluran memperlemah respon reflek baroreseptor (takikardi) terhadap
hipotensi dan reflek vasomotor (peningkatan tahan perifer) terhadap
hipopolemia. Sevofluran juga menyebabkan vasodilatasi otak yang
menyebabkan peningkatan aliran darah dalam otak dan volume darah otak
peningkatan tekanan intracranial meliputi peningkatan darah otak,
peningkatan darah otak diperlemah denanga berjalannya waktu dan
mencerminkan kembalinya autoregulasi vascular otak.
Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang
merupakan agonis opioid poten. Pentanyl, mempunyai awitan yang cepat
dan aksi yang lama sehingga mencerminkan klarutan lipid yang besar dalam
tubuh defresi dari ventilasi tergantung pada dosis dan dapat berlangsung
lebih lama daripada analgesia lainnya. Stabilitas kardiovaskular
dipertahanmkan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai
anastestik tunggal. Aliran darah otak, kecepatan metabolisme otak dan
tekanan intracranial menurun.
Untuk memudahka intubasi pada ssat induksi maka diberikan obat
anestesi jenis pelemas otot yaitu rocuronium. Rocuronium merupakan obat
pelemas otot non depolarisasi steroid yang bekerja berkopetensi dengan
reseptor kolinergik pada lempeng akhiran motorik, dengan dosis yang
meningkat awitan waktu yang berkurang dan lama waktu diperpanjang,
tidak ada perubahan secara klinis yang bermakna dalam parameter
hemodinamik. Rocuroniummempunyai awitan aksi 45-90 detik, efek puncak
 17

1-3 menit dan lama aksi 15-150 menit tergantung dosis. Blockade
neuromuscular diperkuat oelh aminoglosida antibiotic anestetik local,
anestetik folatyl, diuretic angsa, obat-obatan penyekat ganglion, hipotermi,
hipokalemia, asidosis respiratori, dan pemberian suksinilkolin sebelumnya.
Kebutuhan dosis berkurang (sekitar 30-45%). Dan lamanya blockade
neuromuscular diperpanjang hingga 25% oleh anestetik foletyl.
Kelumpuhan kambuhan dapat terjadi dengan kuinidin, peningkatan
neuromuscular dapat terjadi pada pasien dengan niestinia grafis. Efek dari
rocula diantagonis oleh inhibitor antikolinesterase seperti neostigmin
edrofonium piridostigmin.
Selain menggunakan sevofluran digunakan juga Nitrogen Oksida
(N2O) untuk maintanence yang mempunyai sifat analgesik kuat dan
anestetik lemah. Perpindahan kedalam dan keluar tubuh sangat cepat
sehingga dapat meningkatkan volume (pneumotoraks) atau tekanan (sinus –
sinus) dalam bagian tubuh yang berdekatan. Kecepatan perpindahannya juga
dapat memperlambat ambilan oksigen selama sadar kembali, jadi
menyebabkan difusi hipoksia. N2O tidak menekan pernapasan, tidak
merelaksasi otot, efek terhadap kardiovaskular dan SSP (otak) sedikit, efek
hepatotoksik paling sedikit. Tapi pemberian N2O harus selalu diiringi
dengan pemberian O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O
sebanyak 3 L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.
Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam
kondisi tanda vital dalam keadaan normal, pemberian Sevofluran dan N2O
dihentikan. Dan pasien diberikan O2 100% 5-6L/menit selama ± 15 menit.

Setelah ekstubasi dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan penilaian

Steward Score :
 18

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan : gerak bertujuan 2

gerak tak bertujuan 1

tidak bergerak 0

Pernafasan : batuk, menangis 2

Pertahankan jalan nafas 1

perlu bantuan 0

Kesadaran : menangis 2

bereaksi terhadap rangsangan 1

tidak bereaksi 0

Bila total Steward Score ≥ 5 maka pasien sudah dapat dipindahkan dari
ruang operasi.

3. Post-Operatif
Pasien dipuasakan sekitar 4 – 6 jam atau setelah bising usus positif. Tes
minum 4 – 6 jam post-operasi atau setelah bising usus positif
Diberikan obat analgetik : tamoliv 200 mg
Cairan : 1000cc D ¼ NS dalam 42 tetes/menit
Selalu monitoring tanda tanda vital (suhu, satrurasi dan nadi) dan kesadaran
pasien atau sesuai advice dokter bedah.
 19

G. DAFTAR PUSTAKA

1. (MIMS Pharmacy Guide) UBM Medica Asia Pte Ltd. MIMS Indonesia
Petunjuk Konsultasi Edisi 11. 2011/2012. PT. Bhuana Ilmu Populer
(Kelompok Gramedia). Jakarta.

2. Mycek Mary J., Harvey Richard A., Champe Pamela A. Farmakologi Ulasan
Bergambar Edisi 2. 2001. Widya Medika. Jakarta.

3. Dr. H. Soerasdi Erasmus, Sp.An, KIC, KMN; M. Dwi Satriyanto, dr, Sp.An,
M.Kes, Susanto Edi. Obat – Obat Anesthesia Sehari – hari.

4. Obat – obatan anesthesia edisi II. Sota Omoigui

5. Latief Said A., Suryadi Kartini A., Dahlan M. Ruswan. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi Kedua. 2002. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Jakarta.