BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data dasar pengkajian klien :

1. Aktivitas istirahat
Gejala : kelemahan dan keletihan
2. Sirkulasi
Gejala : palpitasi, nyeri, dada pada pengarahan kerja.
3. Kebiasaan : perubahan pada TD
4. Integritas ego
Gejala : alopesia, lesi cacat pembedahan
Tanda : menyangkal, menarik diri dan marah
5. Eliminasi
Gejala : perubahan pada pola defekasi misalnya : darah pada feces,
nyeri pada defekasi. Perubahan eliminasi urunarius misalnya nyeri atau
ras terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.
Tanda : perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
6. Makanan/cairan
Gejala : kebiasaan diet buruk ( rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan
pengawet). Anoreksisa, mual/muntah.
7. Intoleransi makanan
Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat,
berkuranganya massa otot.
Tanda : perubahan pada kelembapan/tugor kulit, edema.
2. Neurosensori
Gejala : pusing, sinkope.
3. Nyeri/kenyamanan
Gejala : tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya
ketidaknyamanan ringan sampai berat (dihubungkan dengan proses
penyakit)
4. Pernafasan

1
 Gejala : merokok(tembakau, mariyuana, hidup dengan sesoramh yang
merokok.) Pemajanan asbes.
5. Keamanan

Gejala : pemajanan bahan kimia toksik. Karsinogen Pemajanan matahari

lama/berlebihan.
Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi.
6. Seksualitas
Gejala : masalah seksualitas misalnya dampak pada hubungan
perubahan pada tingkat kepuasan. Nuligravida lebih besar dari usia 30
tahun. Multigravida, pasangan seks miltifel, aktivitas seksual dini.
7. Interaksi social
Gejala : ketidakadekuatan/kelemahan sotem pendikung. Riwayat
perkawinan ( berkenaan dengan kepuasan di rumah dukungan, atau
bantuan).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Penentuan diagnosa keperawatan harus berdasarkan analisa data dari hasil

pengkajian, maka diagnosa keperawatan yang ditemukan di kelompokkan
menjadi diagnosa aktual, potensial dan kemungkinan. (Budianna Keliat,
1994,1). Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien
dengan tumor abdomen antara lain :

1. Pre operasi
a. Nyeri (akut) b/d proses penyakit
b. Ansietas b/d perubahan status kesehatan.
c. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
2. Intra opreasi
a. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan efek anestesi
(vasodilatasi)

2
 b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efek anestesi
(melemahkan otot – otot diafragma)
c. Resiko injuri berhubungan dengan proses pembedahan (penggunaan alat
cauther)
3. Post operasi
a. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
tindakan pembedahan.
b. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
tindakan operasi.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.
d. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
e. Kerusakan intregitas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.

C. PERENCANAAN

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk

mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien. (Budianna Keliat,
1994, 16)

1. Pre operasi
a. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit.
Kemungkinan dibuktikan oleh: keluhan nyeri, respon autonomic gelisah,
perilaku berhati-hati
Hasil yang diharapkan :
a) Melaporkan nyeri yang dirasakan menurun atau menghilang
b) Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan

Intervensi Rasional

3
Tentukan riwayat nyeri misalnya Informasi memberikan data dasar
lokasi, durasi dan skala. untuk mengevaluasi kebutuhan /
keefektifan intervensi.
Berikan tindakan kenyaman dasar Dapat meningkatkan relaksasi
misal: massage punggung dan
aktivitas hiburan misalnya music.
Dorong penggunaan keterampilan Memungkinkan klien untuk
penggunaan keterampilan berpartisipasi secara aktif dalam
manajement nyeri misalnya meningkatkan rasa control.
relaksasi napas dalam.
Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik dapat menghambat
sesuai indikasi. stimulus nyeri.

b. Ansietas/cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Kemungkinan dibuktikan oleh: peningkatan ketegangan, gelisah,
mengekspresikan masalah mengenai perubahan dalam kejadian hidup.
Hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya
rasa takut
2) Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat
dapat diatasi.
3) Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif dan
partisipasi aktif dalam pengaturan obat.

Intervensi Rasional

Dorong klien untuk Memberikan kesempatan untuk

mengungkapkan pikiran dan memeriksa takut realistis serta
perasaan kesalahan konsep tentang
diagnosis

4
 Berikan lingkungan terbuka Membantu klien merasa diterima
sehingga klien merasa aman untuk pada kondisinya tanpa perasaan
mendiskusikan perasaannya dihakimi dan meningkatkan rasa
terhormat

Pertahankan kontak sesering Memberikan keyakinan bahwa

mungkin dengan klien. klien tidak sendiri atau ditolak.

Bantu klien/keluarga dalam Dukungan dan konseling sesering

mengenali dan mengklasifikasikan diperlukan untuk memungkinkan
rasa takut untuk memulai individu mengenal dan
mengembangkan strategi koping. menghadapi rasa takut.

Berikan informasi yang akurat Dapat menurunkan ansietas

c. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

Tujuan : dapat mengungkapkan informasi akurat tentang diagnose dan

aturan pengobatan.

Kriteria Hasil :

1) Pasien paham mengenai penyakitnya

2) Pasien menerima proses pengobatan dengan baik

Intervensi Rasional

Tinjau ulang dengan klien/orang Memvalidasi tingkat pemahaman

tedekat pemahaman diagnose saat ini mengidentifikasi
khusus, alternative pengobatan dan kebutuhan belajar dan
sifat harapan. memberiakan dasar pengobatan
dimana klien membuat keputusan
berdasarkan informasi.

5
 Tentukan persepsi klien tentang Membantu identifiokasi ide, sikap,
kanker dan pengobatan kanker rasa takut, kesalahan konsepsi, dan
kesenjanagan pengetahaun tentang
kanker.

Tinjau ulang aturan pengobatan Meningkatkan kemampuan untuk

khusus dan penggunaan obat yang mengatur perwatan diri dan
dijual bebas. menghindari potensial,
komplikasi, reaksi/interaksi obat.

Tinjau ulang dengan klien/orang Meningkatkan kesejateraan,

terdekat pentingnya memudahkan pemulihan dan
mempertahankan status nutrisi memumgkinkan klien
optimal. mentoleransi pengobatan

Anjurkan meningkatkan masukan Meperbaiki konsistensi feces dan

cairan dan serta dalam diet serta merangsang peristaltic.
latihan teratur.

2. Intra opresasi
a. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan efek anestesi
(vasokontriksi).

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung

Kriteria hasil : Tekanan darah dalam batas normal, tidak terjadi hipotensi.

Rencana tindakan :

1) Pantau atau catat kecenderungan frekuensi jantung dan tekanan darah

khususnya terjadinya hipotensi.
Rasional : Hipotensi dapat terjadi akibat kekurangan cairan dan
vasokontriksi pembuluh darah.
2) Catat suhu kulit atau warna dan kualitas atau kesamaan nadi perifer.

6
 Rasional : kulit hangat, merah muda dan nadi kuat indikator curah
jantung adekuat.

3) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : Meningkatkan oksigenisasi maksimal, menurunkan kerja
jantung.
4) Kolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit dan obat sesuai indikasi.
Rasional : kebutuhan pasien terpenuhi tergantung tipe pembedahan.

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efek anestesi (relaksasi

otot – otot diafragma).
Tujuan : Pola nafas efektif
Kriteria hasil : pola nafas normal (18 – 20 x/menit)/efektif, tidak terjadi
sianosis atau tanda – tanda hipoksia
Rencana tindakan :
1) Pertahankan jalan udara pasien
Rasional : Mencegah obstruksi jalan nafas
2) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan pasien
Rasional : Memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya
memperbaikinya dapat segera dilakukan.
3) Pantau TTV secara terus menerus
Rasional : Meningkatnya pernafasan, takikardi, bradhikardi,
menunjukkan kemungkinan hipoksia
4) Posisikan pasien pada posisi yang sesuai dengan jenis pembedahan
dan anestesi
Rasional : Posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus
paru dan menurunkan tekanan pada diafragma
5) Observasi fungsi otot terutama otot pernafasan
Rasional : Obat anestesi dalam proses pembedahan dapat
menimbulkan relaksasi pada otot pernafasan.

7
c. Risiko injuri berhubungan dengan proses pembedahan (penggunaan alat
cauther).
Tujuan : Cedera tidak terjadi
Kriteria hasil : Meningkatkan keamanan dan menggunakan sumber –
sumber secara tepat
Rencana tindakan :
1. Antisipasi gerakan jalur dan mendukung posisi pasien yang tepat
Rasional : Mencegah tegangan atau dislokalisasi
2. Prosedur operasi
Rasional : pemeriksaan alat – alat elektrik secara periodik penting
dilakukan untuk keamanan pasien dan tindakan operasi
3. Lindungi sekitar kulit dan anatomi yang sesuai menggunakan handuk
basah, spon dan penghentian pendarahan
Rasional : mencegah kerusakan integritas kulit dan beri batasan
perlukaan anatomi pada area operasi
4. Berikan petunjuk yang sederhana dan singkat pada pasien yang sadar
Rasional : membantu pasien dalam memahami prosedur yang dilakukan
sehingga mengurangi resiko cedera

3.Post operasi
a. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan tindakan pembedahan.
Tujuan : Mempertahankan volume cairan adekuat denga membrane
mukosa lembab, turgor kulit dan pengisian kapiler baik tanda vital
stabil dan haluaran urien adekuat.

Intervemsi Rasional
Pantau tanda-tanda vital dengan Tanda-tanda awal hemoragi usus dan
sering. Periksa balutan luka pembentukan hematoma yang dapat
dengan sering selama 24 jam menyebabkan syok hepovelemik.
pertama terhadap tanda-tanda

8
darah merah terang dan
berlebihan.
Palpasi nadi periver. Evaluasi Memberikan informasi
pengisian kapiler turgor kulit, tentang volume sirkulasi
dan status membrane mukosa. umum dan tingkat hidrasi.

Perhatikan adanya edema. Edema dapat terjadi Karena

perpindahan cairan
berkenaan dengan
penurunan kadar albumin
(protein).

Pantau masukan dan haluaran. Indikator langsung dari

hidrasi organ dan fungsi.
Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan.

Pantau suhu tubuh. Demam rendah umum

selama 24-48 jam pertama
dan dapat menambah
kehilangan cairan.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.

Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi.
Kriteria : Luka sembuh dengan baik, verband tidak basah dan tidak
ada tanda- tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor).
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda infeksi dan vital Mengetahui tanda-tanda infeksi
sign. dan menentukan intervensi
selanjutnya.

9
 Gunakan tehnik septik dan Dapat mencegah terjadinya
antiseptic. kontaminasi dengan kuman
penyebab infeksi.

Berikan penyuluhan tentang cara Memberikan pengertian kepada

pencegahan infeksi. klien agar dapat mengetahui
tentang perawatan luka.
Penatalaksanaan pemberian obat Obat antibiotik dapat membunuh
antibiotik. kuman penyebab infeksi

3. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi

Tujuan : Nyeri berkurang
Kriteria hasil : Melaporkan nyeri terkontrol , tampak rileks dan mampu
istirahat dengan tepat
Tindakan keperawatan
a. Catat petunjuk non-verbal mislanya gelisah, menolak untuk bergerak
, berhati – hati dengan abdomen.
Rasional : Bahasa tubuh / non-verbal dapat secara psikologis dan fisiologik
dapat digunakan sebagi petunjuk verbal untuk mengidentifikasi nyeri.
b. Kaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik ( sakal 0-10 ) selidiki dan
laporkan perubahan nyeri yang tepat
Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat ,kemajuan
penyembuhan.

10