PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :

A. Indentitas Penderita
Nama : No. RM :
Usia : Tgl. MRS :
Jenis kelamin : Tgl Pengkajian :
Pekerjaan : Sumber Informasi :
Pendidikan : Nama keluarga dekat yang bisa di
Alamat : di hubungi :
Agama : Status :
Status pernikahan : Alamat :

B. Data Subjektif
1. Keluhan utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Pengkajian Nyeri

C. Data Objektif
1. Full Set of Vital Sign
2. Head to Toe Examination
a. Kepala Sampai Leher
 Mata:

 Hidung:

 Mulut dan Tenggorokan:

 Telinga:

 Leher:

b. Thoraks dan Dada

 Jantung
- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:

 Paru
- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:

c. Payudara dan Ketiak

d. Punggung dan Tulang Belakang

 e. Abdomen
- Inspeksi:

- Auskultasi:

- Palpasi:

- Perkusi:

f. Genetalia dan Anus

- Inspeksi:

- Palpasi:

g. Ekstremitas
- Atas:

- Bawah:

h. Kulit dan Kuku

- Kulit:

- Kuku:

D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 ANALISA DATA

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

Data Etiologi Masalah Keperawatan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi