LAPORAN IPE SKENARIO 2

OBGYN

KELOMPOK IPE OBGYN 2.5

Izzatush Sholihah 201210330311141 Kedokteran

Deasy Arindi Putri 201210330311012 Kedokteran
Dzikrullah Akbar 201210330311170 Kedokteran
Siska Hermawati 201210410311184 Farmasi
Irman Arri Putra 201210410311193 Farmasi
Vivi Afiatus S. 201210410311121 Farmasi
Ninin Agustina 201210410311150 Farmasi
Elok Lhoncat Okyani 201210420311109 Keperawatan
Yuli Rohmawati 201210420311110 Keperawatan
Vilda Tridamayanti 201210420311111 Keperawatan
Arif Saga Febri Atmaja 201210420311112 Keperawatan

Fakultas Kedokteran dan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang
2015
 POMR
Nama : Ny. X
Umur : 25 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Periksa : 08 Oktober 2015
Jam Periksa : 05.00
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
KU: kenceng2, - perempuan 25th -1. Partus kasep 1. Intrauterine 1. Skin test 1. MRS 1. Vital sign - Menjelaskan
persalinan memanjang - G 1 P0000 (difficult labor) infection et 2. Tes 2. Pemasangan IV line 2. pulse pada px bahwa
A000 causa kesejahteraan RL+D5% 500cc 1-2 oxymetri kondisi bayi
Partograf: - Plano + Prolonged janin (non jam pertama. 3. EKG besar perlu
-uk = 39-40 mgg active phase stress test) (sedian:cairan R+D) 4. Produksi tindakan
HPHT: 05 Januari 2015 - His kuat with 3. Gol. Darah 3. Pra operatif: urine (foley operatif (SC)
Haid teratur -pembukaan complication 4. Faal -H2bloker: catheter 16- - Informed
Plano + (februari 2015) lengkap (jam fetal distress hemostasis ranitidin 50 mg iv 18) consent pre-
Riw. ANC: 3x di bidan, 24.00, tgl 7) (PTT dan -AB profilaksis: 5. faal operasi (biaya,
terakhir 1 minggu ygll; -dipimpin aPPT) Gentamisin 5 mg/kg hemostasis tindakan, resiko,
kondisi ibu dan bayi persalinan 2 5. Faal ginjal iv (30 menit sblm 6. LVT (Liver dll)
baik jam bayi blm (RFT): SC) function test) - Dianjurkan tirah
lahir ureum, serum Ampisilin 2gr iv (30 baring paska
Pmx Fisik: - DJJ= 8+9+8 x kreatinin, menit sblm SC) operasi.
-TD: 120/80 mmHg 4= 100x/ GFR) redose tiap 4 jam.
-Nadi 100x/ menit menit DJJ 6. BGA Metronidazol 500
-RR : 24x/menit distress 7. EKG mg iv  redose tiap
-tax. : 38,8 C - febris 8 jam
-Kep/leher: dbn - Leopold 1-3: -antipiretik:
-Thoraks c/p dbn normal Paracetamol IV
-Abdomen: -leopold 4: 1000mg
*insp: massa setinggi 2 kepala masuk 3. konsul obgyn pro
jari di bwh proc. 1/2 PAP SC cito:
Xypoideus -mekonium - inform konsen.
*palp: -leukositosis -konsul anastesi.
1. Leopold I: -BT memanjang 4. Blood transfusion
teraba bag. Bokong -CT normal (PRC) 4 jam
Tfu 35cm 5. Oxygen mask: 6-8
EFW 3720 GRAM L/menit
2. Leopold II:
teraba puki
djj : 8 9 8
his : 10 4 40 detik
3. Leopold III:
Teraba bag. Kepala
sudah masuk PAP
4. Leopold IV: 3/5

Pmx gen. Ext:

-Insp:
Vulva edema,kemerahan
Tampak cairan ketuban
kehijauan, bau (+)
-palp:
Nyeri (-)
Massa (-)
Kel. Bartolin: dbn

Pmx dalam:
-pembukaan 10cm
-portio edema
-presentasi kepala
-penyusupan grade II
-caput (+)
-penurunan H II
-denuminator sulit
dievaluasi.
-ketuban (-) hijau
-UPD : dbn

Pmx penunjang:
-DL: Hb 11,3 gr/dl
-HT: 32,3 %
-WBC: 20.900/cmm
-Trombosit: 194.300
-CT: 2 menit
-BT: 9 menit
 ASPEK KEFARMASIAN

DATA PASIEN
I. Pembahasan
A. Skenario
Inisial Pasien : Ny.X
Berat Badan : - kg
Umur : 25 tahun
Tinggi Badan : - cm
Keluhan : Persalinan Memanjang
Diagnosis : DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding)
Riwayat penyakit :-
Alergi :-
B. Pharmaceutical Care (S-O-A-P )
a) S= Subjective
 Pasien Ke PKM tanggal 7 Oktober 2015 jam 10.00 kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng dirasakan
sejak jam 05.00, makin lama makin sering.
 Pmx. Oleh bidan (10.00): pembukaan 4 cm, ketuban (+) → eval. 4 jam (14.00), pembukaan 6 cm
→ eval, 4 jam (22.00), pembukaan 8 cm → observasi 2 jam (24.00), pembkaan lengkap → ibu
dipimpin mengejam 2 jam → bayi belum lahir rujuk ke RS
b) O = Objective
 Data Klinis :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
T ax : 38,8 ◦C
K/L : dbn
Thorax : dbn

 Data Laboraturium :
Hb : 11,3 gr/dl
HT : 32,3 %
WBC : 20.900/cmm
Trombosit : 194,300
CT : 2 menit
BT : 9 menit
 Pemeriksaan Ginekologi :
Abdomen :
Inspeksi : Tampak massa setinggi 2 jari dibawah proc. xyphoideus
Palpasi : - Leopold I → teraba bokong, TFU 35 cm, EFW 3720 gr
 - Leopold II → teraba puki, DJJ 8-9-8, his 10-4-40 detik
- Leopold III → Kepala sudah masuk PAP
- Leopold IV → 3/5

 Pemeriksaan Genitalia Eksterna :

Inspeksi : vulva edema, kemerahaan, ketuban kehijaun, bau (+)
Palpasi : Nyeri (-), massa (-). Kel. Bartolin dbn USG :
Tampak uterus antefleksi ukuran 6 x 4 x 3 cm dengan gambaran penebalan endometrium 10 mm.
Tidak tampak massa pada uterus dan ovarium
 Pemeriksaan Genitalia Interna :
Inspekulo :
Pemeriksaan dalam :
 Pemeriksaan Dalam (VT)
- Pembukaan 7 cm
- Portio edema
- Presentase kepala
- Penyusupan gr. II
- Caput (+)
- Penurunan Hodge II
- Denominator sulit dievaluasi
- Ketuban (-) hijau
- UPD dbn
C. Rencana terapi awal dari Dokter

1. MRS Terapi hasil diskusi 3 kelompok :

2. Infus R+D (RL+Dekstrosa)
3. H2 Blocker (Cymetidin)
4. Antibiotik : R/ IV line RL+D5% 500cc
- Ampisilin S 1-2 jam pertama.
- Metronidazol
- Gentamicin R/ Ranitidin 50mg iv
R/ Gentamisin 5 mg/kg iv
(30 menit sblm SC)
R/ Ampisilin 2gr iv
(30 menit sblm SC) redose tiap 3 jam.
R/ Metronidazol 500 mg iv  redose tiap 8
jam
R/ Paracetamol 1000mg
 D. Assesment
Rencana Dosis R/ Farmakokinetik Indikasi Kontraindika Kesesuaian dan
Terapi (Dosis literatur) si/ Interaksi/ Monitoring
Efeksamping
Pengganti cairan
KI : sindroma
dan kalori
malabsorbsi
Infus RD5 RL : cepat utk Monitoring : kecepatan
500cc glukosa-
(RL + memenuhi blood infus lambat, monitor kadar
1-2 jam pertama - galaktosa,
Dekstrosa) vecel glukosa, darah dan urin
koma
Dekstrose untuk
diabetikum
menambah nutrisi

t1/2 : 2-3 jam (dewasa)

Protein binding : 10-25% Untuk
(BB >50mg :
(konsentrasi terapetik) menurunkan suhu
650mg IV tiap 4 ES : Nausea
Ekskresi : <5% diekskresikan tubuh karena
Paracetamol jam Atau 1000 (34%); Monitoring suhu pasien.
lewat urin sebagai bentuk utuh respon infeksi
mg IV tiap 6 Muntah (15%)
(unconjugated/ free) pct dan
jam)
60-80% sebagai metabolit
glucuronide

Bio: 90-100 (IV)

Onset : 1 jam (IV/PO)
Duration : 4-5 jam (IV/IM)
Mempercepat
Protein bound : 10-19% KI : Monitoring : koreksi output
pengosongan
Ranitidine 50mg IV Metabolisme : di hati hipersensitivit cairan yang keluar dari
lambung saat di
Eliminasi : as lambung
anastesi
T1/2 : 2-2,5 jam (IV)
Renal Clearance : 25L/hr
Ekskresi : urin (70% IV)

Ampisilin IV Untuk profilaks/ Inkompaktibel

2g tiap 4 jam iv T1/2 : 1-1,8 jam Monitoring :
treatment infeksi dengan
 (1-2g tiap 4-6 Ikatan protein : 15- bakteri saat antibiotik - Pemberian infus
jam iv) 25% operasi SC gentamisin dengan antibiotik
Metabolisme : di hati Namun gentamisin dipisah
Ekskresi : di urin merupakan spetnya
kombinasi - Hipersensitivitas /
yang sinergis Alergi pasien
dengan
gentamisin.

Metronidazol 500mg dosis tiap Absorbsi : profilaksis bedah KI : Monitoring :

IV 8 jam Ikatan protein : <20% yang memerlukan hipersensitivit Hipersensitivitas / Alergi
Peak serum time : 1-2 jam cakupan anaerob as dengan pasien
Metabolisme : di hati metronidazol
Eliminasi : atau golongan
T1/2 :8 jam nitromidazol
Ekskresi : urin (77%); feses
(14%)

Gentamisin 5 mg/kg iv Absorbsi : Untuk profilaks/ Inkompaktible Monitoring :

(30 menit Peak plasma time : IM (30- treatment infeksi dengan - Pemberian infus
sblm SC) 90menit) ; IV (30menit setelah bakteri saat golongan beta dengan antibiotik
infus) operasi SC laktam. ampisilin dipisah
Distribusi : menembus Namun spetnya
plasenta; ikatan protein <30% merupakan - Hipersensitivitas /
Eliminasi : kombinasi Alergi pasien
T1/2 : 2-3 jam yang sinergis
Ekskresi : urin (70% ) dengan
ampisilin
 E. Masalah Terkait Klinis / DRP (Drug Related Problem)

No Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyelesaian

penggunaan antibiotik ampisilin dan Pemberian ampisilin dan
Interaksi obat gentamisin inkompaktible, namun keduanya gentamisin pada spet yang
memberikan efek sinergis pada kasus ini berbeda
Penyakit yang -
tidak diterapi
Pemberian -
obat tanpa
indikasi
Pemilihan obat -
yang tidak
tepat
-
Over dose
-
Under dose
-
Reaksi obat
yang tidak
diinginkan

Gagal -
mendapatkan
obat
F. KIE (Konseling Edukasi dan Informasi)
 Memberikan edukasi pada pasien agar segera melaporkan pada tenaga medis khususnya perawat jika
terjadi gejala efek samping obat misalnya alergi, mual atau muntah
 Pemberian antibiotik ampisilin dan gentamisin harus secara bergantian karena jika dicampur dapat
menimbulkan endapan
 ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSA NO.

ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DIAGNOSA
 Ketuban pecah jam Prosedur invasif Domain 11: Risiko infeksi 00004
18.00 warna jernih, Keamanan/Perlindungan
jumlah cukup Kelas 1: Infeksi
dengan pembukaan Axis 1: Pendarahan
tetap 6 cm. Axis 2: Individu
 Dipimpin mengejan Axis 3: Gangguan
2 jam bayi belum Axis 4: Tubuh
lahir. Axis 5: Dewasa

 Tampak cairan Axis 6: Akut

ketuban kehijauan. Axis 7: Risiko

 Bau (+)
 Ketuban pecah jam Penyulit kehamilan Domain 8: Seksualitas. Resiko gangguan 00209
18.00 warna jernih, Kelas 3: Reproduksi. hubungan ibu-janin
jumlah cukup Axis 1: Hubungan ibu/janin
dengan pembukaan Axis 2: Individu
tetap 6 cm. Axis 3: Diskontinuitas
 Dipimpin mengejan Axis 4: Tubuh
2 jam bayi belum Axis 5: Dewasa
lahir. Axis 6: Akut

 Tampak cairan Axis 7: Resiko

ketuban kehijauan.
 Bau (+)
 Peningkatan suhu Penyakit Domain 11: Hipertermia 00007
tubuh diatas kisaran keamanan/perlindungan
normal. Kelas 5: termoregulasi
Axis 1: termoregulasi
Axis 2: Individu
Axis 3: Peningkatan
Axis 4: Tubuh
Axis 5: Dewasa
Axis 6: Akut
 Axis 7: Risiko
 Gelisah Ancaman pada: status Domain 9: Ansietas. Ansietas 00146
 Binggung kesehatan. Kelas 2: Respon koping.
 Khawatir Axis 1: Ansietas
Axis 2: Individu
Axis 3: Meningkatkan
Axis 4: Otak
Axis 5: Dewasa
Axis 6: Akut
Axis 7: Aktual
 WBC: 20.900/cmm  Infeksi Domain 11: Resiko Syok 00205
 Hipoksia Keamanan/Perlindungan.
Kelas 2: Cedera fisik.
Axis 1: Syok
Axis 2: Individu
Axis 3: penurunan
Axis 4: Tubuh
Axis 5: Janin
Axis 6: Akut
Axis 7: Resiko

Prioritas Diagnosa:
1. Resiko gangguan hubungan ibu-janin faktor resiko penyulit kehamilan.
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit.
3. Resiko syok faktor resiko infeksi dan hipoksia.
4. Resiko infeksi faktor resiko prosedur invasive.
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada: status kesehatan.
 NURSING CARE PLAN (NCP) dengan Metode SNL (STANDAR NURSING LANGUAGE)
Asuhan keperawatan pada Ny. X dengan Partus Kasep

Diagnosa Nursing Outcomes Classification (NOC) Nursing Intervention Classification

Keperawatan (NIC)
Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Intrapartal care: high-risk delivery
hubungan ibu-janin Fetal Status (0112) (6834)
faktor resiko OUTCOME Saat ini Target 1. Komunikasikan kepada tim
penyulit 1 Penyimpangan sangat berat kesehatan tentang perubahan
kehamilan. 2 Penyimpangan berat status ibu dan janin.
3 Penyimpangan sedang 2. Monitor tanda-tanda vital ibu, dan

4 Penyimpanga ringan denyut jantung janin.

5 Tidak ada penyimpangan 3. Libatkan orang lain utuk membuat

pasien nyaman.
1 2 3 4 5
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang
an)

1. Denyut jantung
5
bayi (120-160)
2. Warna cairan
5
ketuban
3. Jumlah cairan
5
ketuban
4. Posisi bayi 5
5. Oksigen pada
bayi
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Fever Treatment (3740)
berhubungan Thermoregulasi (0800) 1. Monitor suhu dan tanda vital
dengan penyakit. OUTCOME lainnya.
1 Penyimpangan sangat berat 2. Monitor warna dan suhu kulit.
2 Penyimpangan berat 3. Berikan kompres hangat.
3 Penyimpangan sedang 4. Monitor intake (memantau apakah

4 Penyimpanga ringan terapi cairan yang diberikan telah

5 Tidak ada penyimpangan adekuat, dan pantau pasien untuk

minum air), dan output (dengan
 1 2 3 4 5
melakukan perhitungan balance
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang
an)
cairan).
1. Respiratory 4. Monitor WBC, Hb dan HT.
4
rate 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
2. Peningkatan lain untuk pemberian obat dan
4
suhu kulit terapi IV line.

3. Radial pulse 6. Monitor komplikasi demam dan

5
rate tanda gejala kondisi penyebab

4. Dehidrasi 5 demam.

5. Hipertermia 5

Resiko syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Cesarean section care (6750)

faktor resiko Infection Severity: Newborn (0708) 1. Jelaskan kepada pasien alasan

infeksi dan OUTCOME Saat ini Target dilakukan cesarean section.

1 Penyimpangan sangat berat 2. Berikan informasi dari prosedur
hipoksia.
2 Penyimpangan berat caseran section.
3 Penyimpangan sedang 3. Berikan informasi tentang kondisi

4 Penyimpanga ringan bayi.

5 Tidak ada penyimpangan 4. Inspeksi kondisi sayatan bedah.

5. Membantu pasien untuk latihan
1 2 3 4 5 kaki sampai efek anastesi hilang.
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang
an)

1. Ketidakstabilan
5
suhu
2. Hipotermi 5
3. Takipneu 5
4. Takikardi 5
5. Hipotensi 5
6. Sianosi 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam.

Oxygen theraphy (3320)
Respiratory status: ventilation (0403)
1. Mempertahankan kepatenan jalan
OUTCOME Saat ini Target
nafas.
1 Penyimpangan sangat berat
2. Menyiapkan peralatan oksiegen.
2 Penyimpangan berat
 3 Penyimpangan sedang 3. Memberikan oksiegen sesuai
4 Penyimpanga ringan dengan yang diperintahkan.
5 Tidak ada penyimpangan 4. Memonitor keefektifan terapi
oksigen dengan memasang pulse
1 2 3 4 5 oximetry.
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang
an)

1. RR 5
2. Irama
5
pernafasan
3. Kedalaman
5
nafas
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Infection control ()
faktor resiko Knowledge: Infection management () 1. Pantau tanda-tanda dan gejala
prosedur invasive. OUTCOME Saatini Target infeksi sistemik, (melakukan
1 Penyimpangan sangat berat pemeriksaan tanda-tanda vital,
2 Penyimpangan berat dan melakukan pemeriksaan
3 Penyimpangan sedang laboratorium dengan

4 Penyimpangan ringan memperhatikan sel darah putih).

5 Tidak ada penyimpangan 2. Menggunakan sabun antimikroba

sebelum prosedur.
1 2 3 4 5 3. Mengganti peralatan perawatan
(sangatbe (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidakadape
Indikator
rat) nyimpangan pasien.
)

1. Faktor yang 4. Memonitor kerentanan terhadap

berhubungan infeksi.
5
dengan 5. Monitor jumlah granulosit, dan

transmisi WBC.

2. Tanda dan 6. Tingkatkan asupan gizi yang cukup.

5 7. Kolaborasi dengan dokter dan
gejala infeksi
farmasi untuk pemberian
3. Perawatan
gentamicin.
untuk diagnosa 5
infeksi
4. Efek samping
5 Incision site care (3440)
pengobatan
1. Periksa tempat sayatan apakah
terjadi kemerahan, bengkak.
 2. Pantau proses penyembuhan di
tempat sayatan.
3. Bersihkan bagian sayatan.
4. Monitor area sayatan apakah
terjadi tanda-tanda infeksi.
5. Gunakan prinsip steril dalam
pemberihan luka sayatan.
6. Ajarkan pasien bagaimana cara
merawat luka insis selama mandi.
Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Teaching preoperative (5610)
berhubungan Anxiety Self-Control (1402) 1. Informasikan kepada pasien waktu
dengan ancaman OUTCOME Saat ini Target yang diperlukan untuk tindakan
pada: status 1 Penyimpangan sangat berat operasi yang akan dilakukan.
kesehatan. 2 Penyimpangan berat 2. Menilai kecemasan pasien terkait
3 Penyimpangan sedang operasi.

4 Penyimpanga ringan
5 Tidak ada penyimpangan Teaching: Procedure/Treatment
(5618)
1 2 3 4 5 1. Berikan informasi kepada pasien
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang atau keluarga tentang tindakan
an)

1. Intensitas yang akan dilakukan (kapan,dan

4
kecemasan dimana akan dilakukan tindakan

2. Mengurangi tersebut).

penyebab 4 2. Berikan informasi kepada pasien

kecemasan atau keluarga tentang prosedur

tindakan yang akan dilakukan,
3. Memberikan
informasi (dengan menjelaskan secara
umum tindakan yang dilakukan,
untuk 5
menurunkan berapa lama tindakan tersebut
akan dilakukan, dan kemungkinan
kecemasan
terburuk yang akan terjadi).
4. Teknik relaksasi
3. Berikan informasi kepada pasien
untuk 4
atau keluarga tentang siapa yang
menurunkan
akan melakukan tindakan
tersebut.
 angka 4. Memberikan keyakinan kepada
kecemasan pasien tentang tim yang akan
melakukan tindakan tersebut,
(perawat menyampaikan bahwa
yang melakukan tindakan tersebut
adalah tim yang kompeten dan
ahli dalam tindakan tersebut).

Breastfeeding assistance (1054)

1. Memberikan kesempatan ibu atau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. bayi melakukan kontak awal untuk
() menyusui selama 2 jam setelah
OUTCOME Saat ini Target melahirkan.
1 Penyimpangan sangat berat 2. Membantu ibu untuk

2 Penyimpangan berat mengidentifikasi keinginan bayi

3 Penyimpangan sedang untuk menyusui.

4 Penyimpanga ringan 3. Memonitor kemmpuan bayi untuk

5 Tidak ada penyimpangan menghisap.

4. Menentukan posisi bayi yang
1 2 3 4 5 benar untuk menyusui, dan
(sangat (Berat) (Sedang) (Ringan) (Tidak ada
Indikator
berat) penyimpang mendengarkan kemmpuan bayi
an)

1. Manfaat untuk menelan.

4 5. Memonitor integritas kulit pada
menyusui
putting.
2. Asupan cairan
4 6. Ajarkan kepada ibu untuk
untuk ibu
melakukan perawatan putting
3. Isyarat bayi
4 untuk menghindari nyeri pada
lapar
putting.
4. Teknik yang
tepat untuk 4
menyusui