PEDOMAN PEMBUATAN STATUS ILMU KESEHATAN THT-KL

NAMA MAHASISWA / NPM :

FAKULTAS KEDOKTERAN : Universitas Lampung

PERIODE KEPANITERAAN : 11 desember2017 - 6 Januari 2017
PEMBIMBING/ PENGUJI : dr. Mukhlis Imanto, M. Kes, Sp. THT-KL
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23 Desember 2017
WAKTU TUTORIAL / UJIAN : 27 Desember 2017
==========================================================

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

Nama / Umur : Ny. K / 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Haji Mea Natar Way Layap Kec. Natar Kab.
Lampung Selatan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS (auto / allo anamnesis)

Keluhan Utama : Penurunan pendengaran

Keluhan Tambahan : gatal

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan penurunan pendengaran telinga kanan 4 hari yang
lalu secara perlahan lahan. Telinga kanan dirasa keluar cairan (-), nyeri (-),
kadang kadang terasa gatal. Pasien mengorek – korek telinganya
menggunakan cotton bud karena terasa gatal dan terkadang setelah dikorek
tampak bercak darah. Keluhan pusing berputar dan berdenging disangkal.
Keluhan pada telinga kiri disangkal. Pilek (-), demam (-), batuk (-), Nyeri
telan (-).
Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal oleh pasien. Pasien
menderita darah tinggi sejak 3 tahun lalu dan obat yang diminum
captopril.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

 Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita darah tinggi

Riwayat Pribadi (Sosial) : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tekanan Darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 90 x/menit

- Pernafasan : 18 x/menit

- Suhu : 36,50C

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher

Inspeksi : tidak tampak pembesaran, lesi -

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB

Perkusi : Tidak diperiksa

Auskultasi : Tidak diperiksa

 Toraks

Inspeksi : Tidak diperiksa

Palpasi : Tidak diperiksa

Perkusi : Tidak diperiksa

Auskultasi : Tidak diperiksa

Abdomen

Inspeksi : Tidak diperiksa

Palpasi : Tidak diperiksa

Perkusi : Tidak diperiksa

Auskultasi : Tidak diperiksa

Ekstremitas :

Sianosis : tidak ada pada keempat ekstremitas

Edema : tidak ada pada keempat ektremitas

Stasus THT

Pemeriksaan Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

- Bentuk : Normal Normal

- Warna Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Nyeri Tarik : (-) (-)

- Tumor : (-) (-)

Pre-aurikular Kanan Kiri

- Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Nyeri Tekan : (-) (-)

- Fistel, Sekret : (-) (-)

- Tumor : (-) (-)

Post-aurikular Kanan Kiri

- Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Nyeri Tekan : (-) (-)

- Fistel, Sekret : (-) (-)

Liang Telinga Kanan Kiri

- Lapang/Sempit : Lapang Lapang

- Kulit : lesi hiperemis Normal

- Radang, Udem : ( +) (-)

- Serumen : (-) (-)

- hifa jamur : (+) (-)

- spora jamus : ( + ) warna hitam (-)

- Sekret : (-) (-)

- Tumor : (-) (-)

- krusta : (+) (-)

 Membran Timpani Kanan Kiri

- Warna : Putih perak Putih perak

- Bulging/retraksi : (-) (-)

- Reflek cahaya : sulit dinilai ( + ) arah jam 7

- Intak/perforasi : Intake Intake

Hidung

Hidung Luar Kanan Kiri

- Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Dorsum Nasi : Normal Normal

Allergic crease (-)

- Nyeri Tekan, Krepitasi : ( -) (-)

- Ala Nasi : Normal Normal

- Nyeri Tekan Frontal : (-) (-)

- Nyeri Tekan Maksila : ( -) (-)

- Tumor, Fistel : (-) (-)

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

- Vestibulum : Normal Normal

- Mukosa Cavum Nasi : Normal Normal

- Septum : Normal Normal

- Konka inferior
 Warna : Normal Normal

Edem : (-) (-)

Sekret : (-) (-)

Hipertrofi : (-) (-)

- Konka media

Warna : Normal Normal

Edem : Normal Normal

Sekret : (-) (-)

Hipertrofi : (-) (-)

Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan pemeriksaan.

Cavum Oris dan Orofaring

- Mukosa : Tenang

- Gigi geligi : Warna putih, caries (-)

- Uvula : Normal

- Lidah : Normal

- Halitosis :(-)

- Pilar : Normal

- Tonsil

Hipertrofi : T1

Hiperemis :(-/-)
 Kripta :(-/-)

Detritus :(-/-)

- Faring

Mukosa : Normal

Granula :(-)

Post Nasal Drip :(-)

-Laring : Tidakdiperiksa

Leher

 Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar

 Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar

D. Resume

Pasien datang mengeluhkan penurunan pendengaran telinga kanan 4 hari yang

lalu secara perlahan lahan. Telinga kanan terasa gatal, pasien tidak merasa
nyeri, keluar cairan dari telinga. Pasien sering mengorek – korek telinganya
menggunakan cotton bud karena terasa gatal dan terkadang setelah dikorek
tampak bercak darah. Keluhan pusing berputar dan telingaberdenging
disangkal.Keluhan pada telinga kiri disangkal. Pilek, demam, batuk, Nyeri
menelan disangkalRiwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal oleh
pasien. Pasien menderita darah tinggi sejak 3 tahun lalu dan obat yang
diminum captopril.
Pada keluarga tidak memiliki keluahan yang sama. Pemeriksaan yang didapat,
os datang dengan kesadaran compos mentis dengan tekanan darah 150/100
mmHg dan suhu 36,50C. Sedangkan pada pemeriksaan telinga kanan terdapat
Meatus akustikus eksternus tampak hiperemis, krusta serta spora jamur
berwarna hitam pada bagian atas MAE serta tampak hifa jamur.
E. Pemeriksaan Anjuran

- KOH 10%

F. Diagnosa Banding

G. Diagnosa Kerja

Otomikosis auricula dextra

H. Penatalaksanaan

Non-Medikamentosa :

- Kompres hangat.
- Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.
- Jika berulang sehingga mengganggu aktvitas pertimbangan untuk tindakan
bedah.
- Pembersihan serumen pada liang telinga dengan Natrium Dokulat 5 mg
diberikan pada telinga kiri sampai serumen tidak keras setelah itu dilakukan
pembersihan.

Medikamentosa (tidak ada)

I. Prognosa

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam