Status Ujian
Status Ujian
SMF/BAGIAN PSIKIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH
NIM : 12020060175
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NPD
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Denpasar, 26 Maret 2003
Umur : 47 Tahun
Pendidikan : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat :
Nomor Rekam Medis : 17044468
Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2017, pukul 15.00 WITA
II. ANAMNESIS
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Autoanamnesis : “tidak sakit”
Heteroanamnesis : “tidak mau makan dan
minum”
AUTOANAMNESIS :
Pasien diwawancara dalam posisi berbaring di atas lantai teras ruang
rawat inap Lely tanpa alas dan menggunakan tasnya sebagai bantal,
menggunakan baju berwarna ungu, celana jins selutut, tidak menggunakan
alas kaki. Rambut pasien terurai tanpa diikat, kuku kaki dan tangan terpotong
pendek, kuku kaki berisi pewarna kuku warna biru langit, gigi bersih, dan
tidak tercium bau urine, feses, alcohol, maupun rokok saat wawancara. Saat
wawancara awal pasien melihat pemeriksa dengan tatapan curiga. Pasien
1
2
akan dicelakai, sekarang saya sudah tenang, saya gamau cerita, nanti saya
kesal dan marah”. Pasien mengatakan saat ini dirinya sudah tidak bekerja.
Sebelumnya pasien bekerja sebagai akuntan, namun kemudian berpindah
tempat kerja yaitu menjadi marketing. Pasien mengaku sulit mendapatkan
pekerjaan karena ulah ibu Subekti. Pasien kemudian mengatakan “cleaning
service disini juga tidak suka dengan saya, sepertinya dia berniat jahat dengan
saya”. Saat pemeriksa menanyakan apa yang dilakukan oleh cleaning service
kepada pasien, pasien mengatakan “dari gelagatnya kelihatan kok gek, disini
banyak yang gasuka sama saya makanya saya gamau bilang nanti didenger
oleh mereka, saya tidak mau banyak cerita”.
Saat ditanya apakah pernah mendengar suara-suara yang tidak bisa
didengar oleh orang lain, pasien mengatakan tidak dengan nada marah. Pasien
mengatakan pernah melihat bayangan kosong pada tahun 2004 , namun tidak
melakukan apa-apa karena merasa diri tidak sadar, namun saat ini sudah tidak
melihat bayangan tersebut.
Pasien mengatakan saat ini bisa tidur seperti biasa setelah disuntik obat,
yaitu pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00. Saat di rumah pasien mengatakan
tidur pukul 24.00 dan kerap bangun pukul 03.30 dan hal ini sudah berlangsung
sejak dua bulan yang lalu. Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore dengan
inisiatif sendiri. Pasien tidak mau makan makanan yang disediakan di Sanglah
dan di rumah karena merasa akan diracuni. Pasien hanya mau makan makanan
yang disegel sehingga ayahnya setiap hari membelikan makanan yang disegel
dan membawakannya ke RSUP Sanglah.
Selama pemeriksaan, pasien mau menjawab pertanyaan pemeriksa
walaupun sesekali apabila pemeriksa menanyakan hal yang berkaitan dengan
sakitnya, pasien tampak kesal dan mengatakan “sudah tidak perlu diungkit-
ungkit lagi”.
Pasien kemudian menanyakan pemeriksa kuliah dimana, lalu pemeriksa
menjawab di Universitas Udayana. Pasien kemudian bercerita bahwa ia akan
menyekolahkan anaknya di Kedokteran juga, ia dulunya pernah ikut ujian
masuk Kedokteran namun gagal dua kali. Pasien mengatakan memiliki satu
anak perempuan yang sekarang sedang kelas 3 SMA dan bersekolah di SMA 3
Gianyar. Pasien mengatakan bercerai dengan suaminya pada tahun 2004.
4
Pasien dibawa ke UGD RSUP Sanglah karena keluhan tidak mau makan
dan minum sejak ± 1 bulan yang lalu karena merasa akan diracuni oleh ayah, ibu,
dan adik-adiknya. Pasien hanya mau makan dan minum apabila makanan dan
minuman yang diberikan disegel. Keluhan ini mulai muncul setelah pasien
menelepon anaknya yang tinggal di rumah mantan suaminya. Setelah menelepon
anaknya, pasien mulai bengong di teras rumahnya. Kemudian pasien dikatakan
marah apabila ada yang menatap dirinya, terutama saat saudara-saudaranya
menatap dirinya. Saat keluarga menanyakan apa pembicaraan pasien dan anaknya
hingga membuat pasien tidak mau makan dan minum, pasien akan marah dan
tidak mau menjawab alasannya. Pasien juga dikatakan sering tidak bisa tidur dan
terbangun saat dini hari, pasien dikatakan baru bisa tidur sekitar pukul 24.00 dan
terkadang bangun pukul 02.00 dan pukul 03.30.
Pasien sudah pernah dirawat di RSUP Sanglah pada tahun 2008 karena
keluhan mengamuk 2015. Pasien tidak mau minum obat dan menggunakan obat
suntik setiap bulan setelah dirawat di RSUP Sanglah. Obat terakhir yang pasien
minum adalah clozaril yang dicampu ke dalam jus kemudian disegel agar pasien
mau meminumnya. Pasien terbiasa berobat dengan dr Sri Wahyuni SpKJ, namun
saat itu dr Sri Wahyuni SpKJ sedang tidak ada di tempat. Pasien tidak mau
disuntik dengan dokter yang lain sehingga bulan ini pasien tidak tidak
mendapatkan obat suntik fluphenazine decanoat.
Penyakit DM (-), hipertensi (-), jantung (-), asma (-), kejang (-).
- Reflek fisiologis : + +
+ +
- Reflek patologis : - -
- -
- Gerakan Involunter : Negatif
STATUS LOKALIS
Tidak ada
STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual
dengan pemeriksa cukup
- Sensorium dan Kognisi
o Kesadaran : Jernih
o Orientasi : Baik
o Daya ingat : Baik
o Konsentrasi/ perhatian : Baik
o Berpikir abstrak : Baik
o Intelegensi : Sesuai tingkat Pendidikan
- Mood/Afek : Iritabel/inadekuat/ inpproprite
- Proses Pikir :
8
IV RESUME
Perempuan, 47 tahun, beralamat di Denpasar, tingkat pendidikan S1
akuntan, status pernikahan bercerai, beragama Hindu, suku Bali, Bangsa
Indonesia, diantar oleh ayah pasien karena tidak mau makan dan minum sejak
± 1 bulan yang lalu karena merasa akan diracuni oleh keluarganya.
Penampilan fisik tidak wajar, kontak verbal/visual cukup, rambut panjang
terurai. Saat awal wawancara pasien menatap pemeriksa dengan tatapan
curiga. Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke RSUP Sanglah,
pasien merasa dirinya tidak sakit dan dia dibawa ke rumah sakit karena
keluarganya terkena magis oleh Ibu Subekti. Selain itu, pasien juga
mencurigai cleaning service di ruang Lely berniat jahat kepadanya. Pasien
pernah melihat bayangan kosong pada tahun 2004 , namun tidak melakukan
apa-apa karena merasa diri tidak sadar, namun saat ini sudah tidak melihat
bayangan tersebut. Pasien mengatakan saat ini bisa tidur seperti biasa setelah
disuntik obat, yaitu pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00. Saat di rumah pasien
mengatakan tidur pukul 24.00 dan Perempuan, 47 tahun, beralamat di
Denpasar, tingkat pendidikan S1 akuntan, status pernikahan bercerai,
beragama Hindu, suku Bali, Bangsa Indonesia, diantar ke UGD RSUP
Sanglah tanggal 4 November 2017 oleh ayah pasien karena tidak mau makan
dan minum sejak 3 minggu yang lalu karena merasa akan diracuni oleh
keluarganya. Pasien diwawancara dalam posisi berbaring di atas lantai teras
ruang rawat inap Lely tanpa alas dan menggunakan tasnya sebagai bantal,
9
memakai baju kaos berwarna ungu, celana jins selutut, tanpa alas kaki, rambut
terurai, kuku kaki dan tangan terpotong pendek dan rapi, kuku kaki memakai
pewarna kuku berwarna biru. Saat awal wawancara pasien menatap pemeriksa
dengan tatapan curiga. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
pemeriksa. Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke RSUP Sanglah,
pasien merasa dirinya tidak sakit dan dia dibawa ke rumah sakit karena
keluarganya terkena magis oleh Ibu Subekti. Selain itu, pasien juga
mencurigai cleaning service di ruang Lely berniat jahat kepadanya. Pasien
pernah melihat bayangan kosong pada tahun 2004, namun tidak melakukan
apa-apa karena merasa diri tidak sadar, namun saat ini sudah tidak melihat
bayangan tersebut. Pasien mengatakan saat ini bisa tidur seperti biasa setelah
disuntik obat, yaitu pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00. Saat di rumah pasien
mengatakan tidur pukul 24.00 dan kerap bangun pukul 03.30 dan hal ini sudah
berlangsung sejak dua bulan yang lalu. Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan
sore dengan inisiatif sendiri. Pasien tidak mau makan makanan yang
disediakan di Sanglah dan di rumah karena merasa akan diracuni. Pasien
hanya mau makan makanan yang disegel sehingga ayahnya setiap hari
membelikan makanan yang disegel dan membawakannya ke RSUP Sanglah.
Pasien mulai bertingkah aneh semenjak pasien bercerai dengan suaminya pada
tahun 2004. Alasan pasien bercerai dengan suaminya dikarenakan hubungan
pasien dengan mertua yang tidak baik. Mertua pasien dikatakan tidak
menyukai pasien karena alasan pernikahan pasien adalah hamil di luar nikah.
Setelah perceraian, anak pasien dibawa pergi oleh suaminya. Semenjak itu,
pasien dikatakan sering berbicara mengenai mertuanya yang akan menjadikan
dirinya tumbal. Pasien merupakan orang yang mudah emosi apabila
keinginannya tidak dipenuhi. Pasien pernah memukul teman laki-lakinya
karena memiliki masalah dengannya. Pasien juga sering bertengkar dengan
adiknya untuk masalah kecil. Terkadang pasien melampiaskan kemarahannya
dengan berteriak-teriak.
kerap bangun pukul 03.30 dan hal ini sudah berlangsung sejak dua bulan
yang lalu. Pasien tidak mau makan makanan yang disediakan di Sanglah dan
di rumah karena merasa akan diracuni. Pasien hanya mau makan makanan
yang disegel sehingga ayahnya setiap hari membelikan makanan yang disegel
10
Dari pemeriksaan fisik, status interna dan neurologis dalam batas normal.
Dari status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual
cukup, kesadaran jernih, orientasi baik, konsentrasi/perhatian saat pemeriksaan
cukup, mood/afek iritabel/inadekuat/innapropriate, bentuk pikir non logis non
realis, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir terdapat waham curiga, persepsi tidak
terdapat halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual ada, riwayat insomnia ada
tipe campuran, terdapat hipobulia, psikomotor meningkat saat pemeriksaan, dan
tilikan derajat 1.
V DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Gangguan Waham (F22.0)
Schizoafektif tipe manik
VI DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0) +ketidakpatuhan minum
obat (Z 91.1)
Aksis II : Ciri kepribadian emosi tidak stabil, MPE acting out
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan family support
Aksis V : GAF saat ini 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat, dalam beberapa fungsi, GAF
11
satu tahun terakhir 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll))
b. KIE Keluarga
- Memberikan penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
- Tetap memberikan dukungan kepada pasien utnuk melanjutkan
pengobatan serta pengawasan selama pengobatan
- Usahakan meluangkan waktu untuk pergi jalan jalan bersama
keluarga dan ajak pasien berbicara masalah yang dihadapinya.
IX PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:
X ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Genetik
Pasien lahir secara normal, dibantu oleh bidan, dan cukup bulan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan. Dikatakan tidak ada keluarga pasien yang
2. Pola Asuh
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien hanya
tinggal dengan keluarga inti dan seorang pembantu perempuan. Pasien
mendapat kasih sayang penuh hingga adik pertamanya lahir saat pasien berusia
2 tahun. Adik pertama laki-laki, adik kedua laki-laki, adik ketiga perempuan.
Pasien dirawat dengan penuh kasih sayang dan perhatian. Tidak ada perbedaan
kasih sayang dan perhatian yang diterima dirinya dengan adik-adiknya. Pasien
mengatakan bahwa orang tua pasien tidak pernah melarang keinginan pasien
dan selalu mendukungnya. Pasien memiliki hubungan yang dekat dengan
kedua orang tuanya.
4. Stressor Psikososial
Pasien kini tidak bekerja dan sehari-hari hanya menghabiskan waktu di
rumah, menyapu, mengepel, dan menonton TV. Pasien sebelumnya sempat
bekerja sebagai akuntan di perusahaan kontraktor selama satu tahun. Kemudian
bekerja sebagai marketing dan mulai diberhentikan dari pekerjaannya tahun
2009 karena bertingkah aneh. Pasien menikah dengan suaminya tahun 2000
dan dikarunia seorang anak perempuan pada tahun 2001. Pasien bercerai
dengan suaminya pada tahun 2004. Alasan pasien bercerai dengan suaminya
dikarenakan hubungan pasien dengan mertua yang tidak baik. Mertua pasien
dikatakan tidak menyukai pasien karena alasan pernikahan pasien adalah hamil
di luar nikah. Setelah perceraian, anak pasien dibawa pergi oleh suaminya.
Pasien mulai bertingkah aneh semenjak perceraiannya dengan suami dan hak
asuh anak didapatkan oleh suaminya. Semenjak itu, pasien dikatakan sering
berbicara mengenai mertuanya yang akan menjadikan dirinya tumbal.
XI SILSILAH KELUARGA
14
Keterangan: